Abstract
Wij rapporteren een geval van een 50-jarige man met een ernstige acute ischemische beroerte gevolgd door een intracerebrale bloeding en een hersenabces als gevolg van een systemische infectie. Zijn initiële intracraniële radiografische bevindingen waren normaal, maar drie dagen later onthulde MRI-scan van de hersenen een goed gedefinieerde afgeronde cystische laesie op de T2-gewogen en T1-gewogen beelden in de rechter basale ganglia; de laesie presenteerde een gebied van diffusiebeperking op DWI; de laatste tijd werd bevestigd dat de laesie een vroeg stadium van cerebraal abces was. Een week later werd bij de patiënt een verslechtering van de neurologische status en zwakte van de linker extremiteit vastgesteld, en een spoed CT-scan van de hersenen toonde een massieve intracerebrale bloeding in de rechter occipitale kwab; hij onderging een operatie om het intracraniële hematoom te verwijderen. Het hematoom werd met succes verwijderd, en de systemische infecties werden behandeld met antibiotica.
1. Inleiding
Ischemische beroerte is een levensbedreigende en ernstige medische aandoening die een dringende en uitgebreide evaluatie vereist. Systemische infecties kunnen het risico op ischemische beroerte verhogen en de prognose van ischemische beroerte (IS) verslechteren. Acute infecties van verschillende types vormen een risicofactor voor IS, vooral binnen een week na de gebeurtenis. Wij rapporteren hier computertomografie (CT) en de magnetische resonantie beeldvorming (MRI) bevindingen en seriële beeldveranderingen in een geval van een acute ischemische beroerte gevolgd door intracerebrale bloeding en hersenabces veroorzaakt door systemische infectie; voor zover wij weten, is dit niet eerder gemeld in de literatuur.
2. Case Report
Een 50-jarige man met een voorgeschiedenis van hypertensie en diabetes werd naar ons ziekenhuis verwezen na het begin van linkszijdige gevoelloosheid en zwakte gedurende 5 uur. De patiënt had geen andere medische voorgeschiedenis dan hypertensie en diabetes, en er was geen familiegeschiedenis van soortgelijke ziekten. Een preoperatieve computertomografie (CT) van het hoofd en CT-angiogram van de hersenen (CTA) bij opname toonden geen afwijkingen en vasculaire malformaties (figuren 1(a) en 1(b)). Hij werd overgebracht naar de intensive care unit (ICU) voor verder onderzoek en behandeling. Hij kreeg intensieve zorg zoals zuurstoftherapie en lipidenverlagers.
Initiële onderzoek bij opname toonde een temperatuur van 39°C, bloeddruk van 140/92 mmHg, en een regelmatige hartslag van 78/minuut. Zijn Glasgow coma scale (GCS) score was 7, de pupillen waren gelijk en reageerden, en er was graad 3 kracht in de linker ledemaat en graad 5 in de rechter ledemaat. Verder laboratoriumonderzoek toonde een leukocytenaantal van 16,5 × 109/L, een hemoglobinegehalte van 129 g/L, neutrofielenaantal van 83,4%, bloedgas van pH 7,463, PO2 88,4, PCO2 26,8, en glucose in urine 4+; zijn hypersensitief c-reactief proteïne bedroeg 497,4 mg/L (normaal < 3 mg/L). Echocardiografie werd uitgevoerd en toonde een verminderde compliance van de linker ventrikel; de E-F helling van de voorste mitralisklep leaflet was verminderd; verder waren de grootte, structuur en beweging van het hart normaal.
De patiënt werd gediagnosticeerd met leverabces, perisplenische en intracraniële infectie, en septikemie; een contrastversterkte CT-scan van de buik toonde afgeronde hypodense laesie met centrale lage attenuatie in de rechterkwab van de lever en een hypodense splenische luchtgevulde laesie met een onregelmatige wand (figuur 2). Ultrasoon geleide percutane drainage van de miltcystevloeistof werd uitgevoerd; ongeveer 65 ml lichtgele, troebele vloeistof werd verwijderd. De bloedkweken en de splenic cyste drainage waren positief met Klebsiella pneumoniae die de primaire bron van septicemie waren.
(a)
(b)
(a)
(b)
Op de derde dag in het ziekenhuis toonde magnetic resonance imaging (MRI) van het hoofd een hoge signaalintensiteit op DW beeld en goed gedefinieerde afgeronde cystische laesie op de T2-gewogen en T1-gewogen beelden waarbij in de rechter corona radiata en basale ganglia (figuur 3), hoewel de laesie lijkt op die van een acute beroerte, maar onlangs werd bevestigd dat het een vroeg stadium van cerebraal abces was. Op de zevende dag werd bij de patiënt een verslechtering van de neurologische status en zwakte van de linker extremiteit vastgesteld en een herhaalde computertomografie (CT) scan toonde een rechter occipitale kwab hematoom met bloedverlies van 40 ml (figuur 4). Hij werd onmiddellijk opgenomen in de chirurgische afdeling om een dringende intracraniële hematoom evacuatie operatie te ondergaan. Tijdens de eerste drie postoperatieve dagen was de patiënt delirant; verdere MRI van de hersenen drie dagen na de operatie toonde meerdere hemorragische laesies waarbij beide hersenhelften en het cerebellum en een cystische laesie in de basale ganglia regio (figuur 5).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Op ziekenhuisdag 34 ontwikkelde de patiënt hoge koorts die gepaard ging met een verslechtering van de neurologische status. Contrast-versterkte CT van het hoofd toonde een goed gedefinieerde laesie, met dunne, ring-achtige enhancement patroon in de rechter basale ganglia met perilesional oedeem, die rechter laterale ventrikel gecomprimeerd met midline verschuiving naar links en werd gegeven de mogelijkheid van hersenabces (figuur 6). De patiënt werd conservatief behandeld met ondersteunende zorg; hij kreeg een antiplatelet en anti-infectieuze therapie; de antibiotische geneesmiddelen die hij kreeg waren onder andere imipenem, linezolid en vancomycine. Hij werd naar huis ontslagen na twee maanden in stabiele toestand en langzame verbetering van zijn mentale status, maar hij had nog steeds enige zwakte aan de linkerkant van zijn lichaam.
3. Discussie
Stroke is gedefinieerd als een van de meest gecompliceerde pathologieën; patiënten met een beroerte lopen het risico op het ontwikkelen van een breed scala van complicaties van hun beroerte, in het bijzonder, beroerte-geassocieerde infecties verhogen de mortaliteit en morbiditeit tarieven . Acute ischemische en hemorragische beroerte gevolgd door hersenabces tijdens dezelfde ziekenhuisopname periode is een zeldzame entiteit en associatie van deze drie levensbedreigende aandoeningen kan leiden tot catastrofale resultaat; het lijkt mogelijk dat acute infecties van bacteriële etiologie, meestal lever en van bacteriële oorsprong in het bijzonder in een week, kan de risicofactor voor herseninfarct in alle leeftijdsgroepen te verhogen.
Septische embolische beroerte resulteert gewoonlijk uit vasculaire occlusie en overeenkomstige graden van ischemie en infarct, afhankelijk van de grootte van het bloedvat, de locatie en de collaterale bloedstroom . Cerebrale arteriële occlusie resulterend in ofwel infarct of voorbijgaande ischemische aanval is goed voor 40-50% van de centrale zenuwstelsel (CZS) complicaties van infectieuze endocarditis . De septische emboli zijn een uitdaging omdat zij drie belangrijke cerebrovasculaire aandoeningen betreffen: (a) cerebrovasculaire occlusies, (b) intracerebraal abces, en (c) arteriële mycotische aneurysma’s. Het voornaamste risico van neurologische complicaties is het ontbreken van een passende antibioticumtherapie. Het is belangrijk op te merken dat de meeste neurologische complicaties reeds duidelijk zijn op het ogenblik van de ziekenhuisopname of zich binnen enkele dagen ontwikkelen.
Het klinisch verloop in het huidige geval vertoonde ongewone kenmerken en een complexe klinische manifestatie. Bij zijn eerste onderzoeken werd hij gediagnosticeerd met septikemie, leverabcessen, en perisplenische en intracraniële infectie, wat wijst op de aanwezigheid van systemische infectie en bacteriële uitzaaiing in het lichaam. Klebsiella pneumoniae werd geïsoleerd uit zowel de bloedkweek als de miltcyste drainage. Daarom stellen wij de hypothese voorop dat hematogene verspreiding van de K. pneumoniae leidde tot bacteriële uitzaaiing van de ICH en de vorming van het hersenabces, in de setting van verminderde afweermechanismen van de gastheer. De K. pneumoniae-bacterie drong de bloedbaan binnen en verspreidde zich naar de hersenen en leidde daar tot arteriële trombose en de vernietiging van de vaatwand die resulteerde in rechter cerebrale ischemie en de ICH; tijdens de operatie hadden we meerdere gescheurde arteriolen onder de hematomenwand gezien die verantwoordelijk waren voor de bloedende vaten in de hersenen. Deze gebeurtenis illustreert dat septische embolie kan worden beschouwd als een oorzaak van ischemische beroerte en hersenabces bij patiënten met een leverabces.
Onze patiënt was diabetisch en hypertensief en had geen andere risicofactoren. Initiële CT scans van het hoofd, gedaan bij opname, waren normaal. Drie dagen later ontwikkelde hij een acute ischemische beroerte en hersenabces op verschillende plaatsen na een infectieuze complicatie. Cerebrale abcessen zijn moeilijk te diagnosticeren en ze bootsen vaak herseninfarcten na. In de vroegste stadia van een cerebraal abces kan een CT-scan van de hersenen negatief zijn of subtiele niet-specifieke bevindingen vertonen. MRI-bevindingen met een diffusieprotocol zijn echter van groter nut bij het onderscheiden van een herseninfarct en een abces. Eerdere studies hebben gerapporteerd dat de vorming van een cerebraal abces na een beroerte een zeldzame en ernstige aandoening is die onmiddellijke herkenning en behandeling vereist. De noodzaak voor het hebben van een hoge verdenkingsindex voor septische beroerte en cerebrale abcesvorming is echter noodzakelijk voor een vroegtijdige behandeling, diagnose, initiatie van effectieve behandeling, en preventie van significante morbiditeit en overlijden.
4. Conclusie
Intracraniële bloeding na ischemisch infarct ten gevolge van septische emboli is een zeldzaam mechanisme. K. pneumoniae is in staat om te evolueren naar ernstige bacteriële infecties die leiden tot bloedbaaninfecties en kunnen leiden tot daaropvolgende verspreiding naar hersenparenchym, zelfs in de afwezigheid van cyanotische hartziekte. De herkenning van infectieziekten en hun risicofactoren voor septische embolische beroerte zou echter belangrijk kunnen zijn voor de preventie van beroertes en kan helpen bij het begrijpen van epidemiologische kenmerken van septische beroerte.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.