Doordat ik 25 jaar op de eerste hulp heb gewerkt, dacht ik dat ik wel zo’n beetje alles had gezien wat er op medisch gebied te zien was. Maar toen ik in de gevangenis begon te werken, werd ik al snel geconfronteerd met klinische scenario’s waar ik geen ervaring mee had uit mijn ER-tijd. Hier is zo’n geval:
Een 46-jarige man kwam in mijn medische kliniek in de gevangenis klagen over spierpijn en stuiptrekkingen, die hij 2 dagen daarvoor voor het eerst had opgemerkt. Hij was 2 weken daarvoor in de gevangenis opgenomen. De medicijnen die deze patiënt voor zijn komst naar de gevangenis voorgeschreven had gekregen, werden voortgezet (zoals ons algemene beleid is): sertraline 200 mg per dag, buspiron 15 mg PO BID, en trazodon 200 mg voor het slapen gaan. Hij nam ook lisinopril/hydrochlorothiazide en atorvastatine.
De patiënt kwam de kliniek binnen met een vreemde stijfbenige gang en een merkbare trillende hand. Hij had een hartslag van 124, een bloeddruk van 156/100, en een temperatuur van 99,4° F. Zijn spraak was een beetje angstig en gespannen. Zweetdruppels waren zichtbaar op zijn voorhoofd. Zijn patellareflex was overdreven, maar zonder clonus.
Dus, wat was er aan de hand met deze patiënt? Ik overwoog de “gebruikelijke verdachten”, zoals infectie, metabole afwijkingen (zoals hyperthyreoïdie), en methamfetaminevergiftiging (gedetineerden kunnen inderdaad soms aan methamfetamine en andere drugs komen ondanks dat ze in de gevangenis zitten). Maar ik was het meest verdacht op het serotonine syndroom — en dit bleek de juiste diagnose te zijn. Het serotoninesyndroom mag dan een ongewone of zelfs zeldzame aandoening zijn in de buitengeneeskunde (ik had nog nooit een geval gezien in mijn ER-carrière), maar ik heb ontdekt dat het vrij vaak voorkomt in gevangenissen.
Serotoninesyndroom is een constellatie van symptomen veroorzaakt door een overmaat van de neurotransmitter serotonine. Het varieert in ernst van milde/gematigde gevallen (zoals hierboven) tot dodelijk. Het serotoninesyndroom wordt gekenmerkt door een drie-eenheid van afwijkingen:
1. Neuromusculaire hyperactiviteit: spiertrekkingen, tremor, en hyperreflexie.
2. Autonome effecten: tachycardie, hypertensie, hyperthermie, zweten, en rillen.
3. Effecten op de geestelijke toestand: angst, agitatie, hypomanie, verwardheid en hallucinaties.
Milde gevallen van serotoninesyndroom kunnen zich alleen manifesteren als tremor, hyperreflexie, tachycardie, en zweten.
Meer ernstige patiënten zullen bovendien een verhoogde temperatuur, clonus en agitatie vertonen.
Patiënten met ernstig serotoninesyndroom delireren, hallucineren en hebben zeer hoge temperaturen (soms meer dan 106° F), wat kan leiden tot allerlei slechte effecten, zoals rhabdomyolysis, toevallen, nierfalen en ja, de dood.
Serotoninesyndroom wordt veroorzaakt door geneesmiddelen die het serotoninegehalte in de hersenen verhogen. Dit zijn meestal psychiatrische medicijnen, natuurlijk. De drie grote categorieën van serotonerge medicijnen zijn:
1. Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s). Mijn patiënt gebruikte sertraline (Zoloft), maar vergeet fluoxetine (Prozac), citalopram (Celexa), en vele anderen niet.
2.Tricyclische antidepressiva (TCA’s), die zowel de serotonine heropname als de noradrenaline heropname blokkeren. Degenen die ik het meest gebruikt zie worden zijn amitriptyline, imipramine, en doxepin.
3. Serotonine-norepinefrine heropname remmers (SNRI’s). Deze groep omvat trazodon, venlafaxine (Effexor), duloxetine (Cymbalta), en anderen. Mijn patiënt nam ook trazodon.
Je zou die lijst uit je hoofd moeten leren! Echter, veel andere drugs verhogen serotonine niveaus naast die in de grote drie categorieën. Interessante voorbeelden zijn amfetaminen, buspirone, tramadol, en de triptanen. Mijn patiënt nam ook buspiron.
De artsen veroorzaken onbedoeld het serotoninesyndroom bij hun patiënten op twee belangrijke manieren. De eerste is wanneer ze grote doses serotonine medicijnen voorschrijven, meestal een SSRI. Een bevriende psychiater vertelde me dat toen Prozac voor het eerst werd geïntroduceerd, artsen vaak hoge doseringen voorschreven, zoals 80 mg of zelfs meer per dag. Als gevolg daarvan zei mijn vriend dat hij vroeger veel milde/matige gevallen van serotoninesyndroom zag, veroorzaakt door grote doses Prozac alleen. Het komt tegenwoordig minder vaak voor dat hoge doses SSRI’s worden gebruikt, omdat het vrij goed is vastgesteld dat patiënten weinig of geen extra voordeel van SSRI’s hebben bij het gebruik van extra hoge doses. Ik zie echter nog steeds grote doses SSRI’s voorgeschreven in de gemeenschap en, in feite, mijn patiënt nam de maximale dosis van sertraline.
De tweede (en meer belangrijke) oorzaak van serotonine syndroom is wanneer clinici twee of meer verschillende serotonine middelen voorschrijven uit twee verschillende categorieën. Deze praktijk komt zeer vaak voor. Zo wordt een SSRI vaak samen met trazodon voorgeschreven om te slapen. SSRI’s worden ook gecombineerd met een SNRI of een TCA voor ernstige depressie. Mijn patiënt gebruikte eigenlijk drie serotonine-medicijnen: sertraline, trazodon, en buspiron. Ik vermoed dat de arts in de gemeenschap die ze alle drie voorschreef, de wisselwerking tussen de geneesmiddelen niet had gecontroleerd. Als hij de druginteractie-checker had gebruikt die ik zelf meestal gebruik, zou er een groot rood stopbord zijn verschenen met de tekst (ongeveer): “Belangrijke mogelijke medicijninteractie! Risico op serotoninesyndroom! Wilt u dit echt doen?”
Gelukkig had mijn patiënt slechts een licht/matig serotoninesyndroom, zodat ik hem met succes kon behandelen door alle drie de geneesmiddelen te stoppen en hem een beetje diazepam te geven. De volgende dag was hij asymptomatisch. Het serotoninesyndroom kan zich echter veel sneller openbaren en veel ernstiger zijn, zoals ik had geleerd van een eerdere patiënt.
Deze patiënt was een man van middelbare leeftijd die in de gevangenis zat en zowel paroxetine (Paxil) als imipramine (Tofranil) voorgeschreven had gekregen van zijn externe psychiater. Een paar maanden na zijn opsluiting ontwikkelde hij agitatie, hallucinaties, braken en binnen enkele uren werd hij bewusteloos. Op de eerste hulp had hij een temperatuur van 107° F, intense spierstijfheid en een complete shock. Dit geval liep niet goed af.
Dit tragische geval deed zich voor aan het begin van mijn loopbaan in de correctionele geneeskunde. Het maakte me waakzaam in het zoeken naar bewijs van serotonine syndroom – en ik heb sindsdien verschillende milde/gematigde gevallen gevonden. Dit geval deed me ook afvragen of het voordeel van het combineren van twee serotonerge middelen bij één patiënt ooit opweegt tegen het risico. Ik persoonlijk geloof van niet.
Of u het nu eens of oneens bent met deze conclusie, vergeet niet het gevaar van het serotoninesyndroom wanneer u de dosis van SSRI’s “maximaliseert” of vooral wanneer u serotonerge middelen combineert. Misschien heeft u een bepaalde combinatie als sertraline-trazodon al honderd keer gebruikt en nooit nadelige gevolgen ondervonden, maar dat wil niet zeggen dat dat nooit zal gebeuren! Overweeg zorgvuldig of de voordelen van het combineren van serotonerge middelen echt opwegen tegen het risico van het serotoninesyndroom.
Brand je niet zoals ik!
Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, is een door de raad van bestuur gecertificeerde spoedarts met 25 jaar ervaring voordat hij fulltime overstapte naar zijn “ware roeping” van de correctionele geneeskunde. Hij werkt nu uitsluitend in gevangenissen, en blogt over correctionele geneeskunde op JailMedicine.com.