Sphenopalatine Ganglion Block and Radiofrequency
Het sphenopalatine ganglion (SPG) block is nuttig voor de behandeling van acute migraine hoofdpijn, acute en chronische clusterhoofdpijn,80 posttraumatische hoofdpijn,81 en gezichtsneuralgieën waaronder Sluder’s, Vail’s, en Gardner’s syndromen.82 Sommigen hebben gesuggereerd dat SPG-blokkade met 4% viskeuze lidocaïne niet superieur is aan placebo in de analgetische behandeling van patiënten die lijden aan myofasciale pijn van het hoofd.83 Anderen hebben gevonden dat RF van de SPG de symptomen van episodische clusterhoofdpijn verlichtte bij 60,7% van 56 patiënten en bij 30% van 10 patiënten met chronische clusterhoofdpijn. Er werd een infrazygomatische benadering gebruikt, en complicaties waren in alle gevallen van voorbijgaande aard.84 Het ganglion bevindt zich in de fossa pterygopalatine. De fossa wordt anterior begrensd door de sinus maxillaris, posterior door de mediale pterygoide plaat, mediaal door het palatine bot, en superiorly door de sinus sphenoideus. De pterygomaxillaire fissuur maakt de doorgang van een naald in de fossa mogelijk, terwijl het pterygopalatine foramen zich mediaal van het ganglion bevindt en juist posterieur van het middelste turbinaat. De fossa is ongeveer 1 cm breed en 2 cm hoog en lijkt op een V-vormige vaas op een lateraal fluoroscopisch beeld. De SPG wordt bedekt door een 1 tot 1,5 mm dikke laag bindweefsel en slijmvlies en is ongeveer 5 mm groot en driehoekig van vorm. Een grote veneuze plexus bedekt de fossa. Het foramen rotundum en het pterygoïdkanaal bevinden zich respectievelijk aan de superolaterale en inferomediale zijde van de fossa. De arteria maxillaris ligt in de fossa. Het ganglion is “opgehangen” aan de n. maxillaris door de n. pterygopalatine en bevindt zich mediaal van de n. maxillaris. Posterieur is het ganglion verbonden met de n. vidianus, die wordt gevormd door de n. petrosalis diep (sympaticus vanuit het bovenste ruggenmerg van de borstkas) en de n. petrosalis greater (parasympatisch vanuit de nucleus superior salivatoire). Het ganglion heeft efferente takken en vormt de superieure posterieure laterale nasale en faryngeale zenuwen. Caudaal verlaten de grote en kleine palatijnzenuwen het ganglion. Zintuiglijke vezels ontspringen aan de nervus maxillaris, passeren de SPG en innerveren de boventanden, de neusvliezen, het zachte gehemelte en sommige delen van de keelholte. Er wordt verondersteld dat een klein aantal motorische zenuwen met de sensorische stammen meereist.
Er zijn verschillende technieken om de SPG te blokkeren, één daarvan is het blokkeren van het ganglion met behulp van de topische applicatie benadering. Met de patiënt in rugligging en het hoofd maximaal gestrekt, zoals in de snuifhouding, brengt de behandelaar 3 mL 4% viskeuze lidocaïne aan, geabsorbeerd op wattenstaafjes. De pledgets worden langzaam en weloverwogen, om de kans op het veroorzaken van epistaxis te minimaliseren, in een richting die loodrecht op de vloer staat, naar voren geschoven. De weg die met de pledgets wordt afgelegd is langs de superieure rand van het middelste turbinaat van elk neusgat tot de tip in contact komt met de mucosa die de SPG bedekt. De pledgets blijven gedurende 30 minuten zitten terwijl de vitale functies van de patiënt worden gecontroleerd, daarna worden ze verwijderd en weggegooid. Bijwerkingen zijn meestal gerelateerd aan iatrogene epistaxis, aangezien lokale anesthesietoxiciteit bij deze benadering uiterst zeldzaam is.
Een andere techniek is de infrazygomatische benadering van SPG-blokkade, die technisch uitdagend kan zijn. Het kan worden uitgevoerd zonder fluoroscopie, maar fluoroscopische begeleiding wordt sterk aanbevolen, omdat dit anekdotisch het succes van de blokkade en de snelheid waarmee het wordt uitgevoerd verbetert, en mogelijke complicaties vermindert. Er moeten niet-invasieve monitoren worden gebruikt om de vitale functies te registreren. Leg de patiënt in rugligging. Bereid de patiënt steriel voor en bedek de juiste zijde van het gezicht. Maak een lateraal fluoroscopisch beeld. Palpeer de mandibulaire inkeping en verdoof de huid. Als de inkeping niet palpabel is, identificeer de inkeping dan op een lateraal fluoroscopisch beeld. Identificeer de pterygopalatine fossa (die verschijnt als een “V”) op het laterale beeld en superponeer de rechter en linker fossae. Dit kan worden bereikt door de C-arm of het hoofd te manipuleren. De blokkade kan worden uitgevoerd met een korte naald van 22 gauge van 3,5 inch, waarvan de distale tip onder een hoek van 30 graden is gebogen, of met een gebogen, stompe naald van 10 cm, 20 of 22 gauge. De beschreven techniek is gebaseerd op het gebruik van een stompe naald. Verdoof de huid en breng een angiokatheter van 16 gauge van 1,25 inch door de huid in en breng hem verder tot hij net mediaal van de ramus van de onderkaak is. Dit kan worden gecontroleerd op een A-P beeld. Steek de blokkeernaald door de angiokatheter en steek hem naar mediaal, anterieur en licht cefhalad. Maak een lateraal beeld om de richting van de naald te controleren. Uw doel is het middengedeelte van de fossa pterygopalatine (Afb. 52,20). Maak een A-P beeld en breng de naald in de richting van het middelste turbinaat, waarbij u stopt wanneer de punt zich naast het palatine bot bevindt (Afb. 52,21). Als op een bepaald punt weerstand wordt ondervonden, trekt u de naald terug en richt u deze opnieuw. Gezien de kleine omvang van de fossa, kunnen frequente A-P en laterale beelden nodig zijn om de naald opnieuw te richten. Eenmaal in de fossa, injecteer 0,5 tot 1 ml niet-ionisch, wateroplosbaar contrast en observeer voor intravasculaire verspreiding of intranasale plaatsing van de naald. Zodra de juiste plaatsing is bevestigd, injecteert u 1 tot 2 cc plaatselijk verdovingsmiddel, met of zonder steroïden.
Na een succesvolle diagnostische blokkade zijn er twee therapeutische keuzes beschikbaar: conventionele radiofrequente laesie (RFTC) en gepulseerde radiofrequentie (PRF). Een geïsoleerde RF naald met een actieve tip van 3 tot 5 mm wordt geplaatst via de infrazygomatische benadering. Eenmaal op zijn plaats, wordt sensorische stimulatie uitgevoerd bij 50 Hz tot 1 volt. Als de punt van de naald zich naast de SPG bevindt, moet de patiënt een paresthesie waarnemen aan de wortel van de neus bij minder dan 0,3 volt. Als de paresthesie wordt gevoeld in het harde gehemelte, moet de naald cephalad en mediaal worden gedirigeerd. Een paresthesie in de boventanden wijst op stimulatie van de nervus maxillaris, en de naald moet meer caudaal en mediaal worden gericht. Motorische stimulatie is niet nodig. Na passende sensoriële stimulatie kan RFTC worden uitgevoerd bij 67° C gedurende 90 seconden maal twee cycli. Vóór de laesie moet 2 tot 3 ml plaatselijk verdovingsmiddel worden ingespoten. Om onbedoelde laesie van andere zenuwen rond de SPG te vermijden, is een actieve tip van 3 mm een betere keuze. Voor gepulseerde RF is de grootte van de actieve tip niet belangrijk, aangezien het elektromagnetische veld wordt geprojecteerd vanaf de punt van de naald en niet vanaf de schacht. Met gepulseerde RF worden twee tot vier cycli van 120 seconden bij 45 volt uitgevoerd. Plaatselijke verdoving is niet nodig voor gepulseerde RF. De keuze om na een succesvolle blokkade een conventionele of een gepulseerde RF laesie uit te voeren, is aan het oordeel van de pijnarts. Bradycardie (“Konen”-reflex) is waargenomen tijdens zowel conventionele als gepulseerde RF-laesie en kan worden voorkomen met voorbehandeling met atropine of glycopyrolaat.85