Door Matthew Stenger
Posted: 4/18/2014 1:05:41 PM
Last Updated: 4/18/2014 1:05:41 PM
- Evaluatie van knobbeltjes bij 300 patiënten, waarbij bij 27 uiteindelijk kanker werd ontdekt, omvatte 1.044 beeldvormingsonderzoeken, 147 consulten, 76 biopsieën, 13 resecties en 21 ziekenhuisopnames.
- Factoren die geassocieerd waren met overwaardering waren de aanbeveling van de radioloog en knobbeldetectie door CT-scan.
- Factoren die geassocieerd waren met onderwaardering waren aanbeveling door een radioloog, zorg ontvangen in meer dan één instelling, en nodule-detectie tijdens een opname of preoperatief bezoek.
Pulmonale nodules komen veel voor en er zullen er veel meer worden gevonden met de implementatie van screening op longkanker. In een retrospectieve cohortstudie, gepubliceerd in JAMA Internal Medicine, ontdekten Wiener et al dat patiënten met longknobbeltjes een hoog risico liepen op zowel onderwaardering als overwaardering voor kanker, waarbij in het laatste geval onnodige procedures werden uitgevoerd die mogelijk schadelijk waren.
Studie Details
De studie betrof 300 volwassenen met “typische” onbepaalde pulmonale knobbels waarop de richtlijnen voor knobbelevaluatie van toepassing zouden zijn. De knobbels werden gedetecteerd door computertomografie (CT) of radiografie tussen januari 2003 en december 2006 in 15 ziekenhuizen van Veterans Affairs. Een gedetailleerd overzicht van de medische dossiers werd uitgevoerd vanaf het moment dat de knobbels werden ontdekt tot de voltooiing van de evaluatie, de diagnose kanker of het einde van de studie op 31 december 2012. De primaire uitkomstmaten waren middelen die werden gebruikt voor nodule-evaluatie en het deel van de patiënten dat evaluatie kreeg in overeenstemming met de richtlijnen van de Fleischner Society.
Nodulegrootte was ≤ 4 mm bij 57 patiënten, 5 tot 8 mm bij 134, en > 8 mm bij 109. Onder alle patiënten was de gemiddelde leeftijd 66 jaar, 94% was man, 86% was huidige of voormalige rokers, 54% had chronische obstructieve longziekte, bij 57% werd de nodule op röntgenfoto gedetecteerd, en de kenmerken van de nodule waren geslepen glas in 13%, gespikkeld in 11%, en locatie in de bovenste kwab in 36%.
De reden voor de eerste beeldvorming waren symptomen die op longkanker wezen in 13%, symptomen die waarschijnlijk geen verband hielden met de nodule in 42%, en geen symptomen (bijv. preoperatieve film) in 45%. Patiënten met grotere knobbels hadden significant meer kans dat de knobbel door radiografie werd gedetecteerd (23%, 59% en 72% voor kleinere tot grotere groottecategorieën, P < .001) en dat ze spiculeuze knobbels hadden (0%, 4% en 26%, P < .001).
Cancer Rate
Over het geheel kregen 27 patiënten (9,0%) uiteindelijk de diagnose longkanker, waaronder 1 (1,8%) met een knobbel ≤ 4 mm, 4 (3,0%) met een knobbel van 5 tot 8 mm, en 22 (20,2%) met een knobbel > 8 mm. Bij patiënten met grotere nodules werd ook vaker andere kanker gediagnosticeerd (0%, 3,7% en 2,7% per groottecategorie).
Procedures en complicaties
Nodule-evaluatie omvatte 1.044 beeldvormingsonderzoeken, 147 consulten, 76 biopsieën, 13 resecties, en 21 ziekenhuisopnames. Het mediane aantal onderzoeken voor nodule-evaluatie was 2 (range, 1-32) bij patiënten met goedaardige nodules en 8 (range, 2-24) bij patiënten met longkanker (P < .001). Radiografisch toezicht (n = 277) duurde mediaan 13 maanden, maar varieerde van < 0,5 maand tot 8,5 jaar.
Invasieve procedures werden uitgevoerd bij 46 patiënten (15%); van hen hadden 19 (41%) geen kanker en 8 (17%) ondervonden complicaties, waaronder pneumothorax bij 7 (5 waarvoor ziekenhuisopname nodig was), bloeding bij 2 (1 waarvoor ziekenhuisopname nodig was), longontsteking bij 2 (beide waarvoor ziekenhuisopname nodig was), en overlijden bij 1 (als gevolg van longontsteking). Bij de 46 patiënten die een biopsie ondergingen, was het mediane aantal biopsies 1 (bereik, 1-4), maar 9 (20%) ondergingen ten minste drie biopsieprocedures voordat de diagnose werd vastgesteld. Van de 13 patiënten die chirurgische resectie ondergingen, hadden 4 (31%) goedaardige knobbeltjes. Bij 19 patiënten die invasieve procedures ondergingen voor een goedaardig knobbeltje, traden bij 4 (21%) complicaties op. In totaal 15 patiënten (5,0%) kregen geen doelgerichte evaluatie en hadden geen duidelijke reden voor uitstel.
Factoren geassocieerd met onderwaardering en overwaardering
Onder 197 patiënten met een nodule gedetecteerd na het uitbrengen van de Fleischner Society-richtlijnen in 2005, kreeg 45% zorg die niet in overeenstemming was met de richtlijnen, waaronder overwaardering in 18% en onderwaardering in 27%. Overevaluatie was omgekeerd evenredig met de grootte van de knobbel (44% voor knobbel ≤ 4 mm, 15% voor knobbel 5-8 mm, en 11,4% voor knobbel > 8 mm, P = .001). De aanbevelingen van de radiologen waren meestal consistent met de richtlijnen (81%); anders adviseerden zij vaker een intensievere (16%) versus minder intensieve (2%) evaluatie.
Op multivariate analyse inclusief meerdere factoren geassocieerd met meer of minder intensieve zorg in vergelijking met richtlijnen op bivariate analyse, was de sterkste voorspeller van richtlijn-inconsistente zorg ongepaste aanbevelingen van radiologen (relatief risico voor overevaluatie = 4,6, P < .001; RR voor onderevaluatie = 4,3, P < .001). Detectie van nodules op CT-scan versus radiografie was ook geassocieerd met een verhoogd risico op overevaluatie (RR = 1,7, P = .02) en het ontvangen van zorg in meer dan één faciliteit (RR = 2,0, P < .001) en nodule detectie tijdens een opname of preoperatief bezoek (RR = 1,6, P = .03) waren ook geassocieerd met een verhoogd risico op onderwaardering.
De onderzoekers concludeerden: “Pulmonale nodule evaluatie is vaak inconsistent met richtlijnen, inclusief gevallen zonder workup en andere met langdurige surveillance of onnodige procedures die schade kunnen veroorzaken. Systemen om de kwaliteit te verbeteren (bijv. het afstemmen van aanbevelingen van radiologen op richtlijnen en het vergemakkelijken van communicatie tussen aanbieders) zijn nodig voordat screening op longkanker op grote schaal wordt geïmplementeerd.”
Renda Soylemez Wiener, MD, MPH, van het Center for Healthcare Organization and Implementation Research, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, Bedford, Massachusetts, is de corresponderende auteur voor het artikel in JAMA Internal Medicine.
De studie werd ondersteund door Veterans Affairs (VA) Health Services Research and Development en met middelen van White River Junction VA Medical Center, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, en Portland VA Medical Center.
De inhoud van dit bericht is niet beoordeeld door de American Society of Clinical Oncology, Inc. (ASCO®) en weerspiegelt niet noodzakelijkerwijs de ideeën en meningen van ASCO®.