Transcutane pacing (TCP) is een tijdelijk middel om het hart van een patiënt tijdens een noodsituatie te pacen en de patiënt te stabiliseren totdat een meer permanente pacingmogelijkheid is bereikt.
Het wordt bereikt door het toedienen van elektrische stroomstootjes via de borstkas van de patiënt, waarbij het hart wordt gestimuleerd om samen te trekken. De meest voorkomende indicatie voor TCP is symptomatische bradycardie, meestal als gevolg van een acuut MI, sinusknoopdisfunctie en volledig hartblok. Tijdens TCP worden elektroden op de borst van de patiënt geplaatst in anterolaterale positie of anterior-posterior (AP) positie. De AP-positie geniet de voorkeur omdat deze de transthoracale elektrische impedantie minimaliseert door het hart tussen de twee elektroden te plaatsen. Er wordt stroom toegediend totdat elektrische capture (gekenmerkt door een breed QRS-complex aangezien de SA-knoop-AV-knoop geleidingsweg wordt omzeild, met lange, brede T-golven op het EKG) optreedt. Naast gesynchroniseerde TCP is er een optie voor asynchrone TCP in gevallen van VF, VT, volledig hartblok. Overdrive pacing wordt gebruikt om symptomatische tachydysritmestoornissen te stoppen.
Ten slotte moet u zich niet door de monitor laten wijsmaken dat het verschijnen van QRS-complexen betekent dat het hart van de patiënt is opgevangen en een duurzame bloeddruk levert! U moet een manier hebben om vast te stellen dat het hart wordt gepaced en een bloeddruk genereert; zorg voor een pulsoximeter of arteriële lijngolfvorm ter bevestiging van de elektrische activiteit van de monitor.
Indicaties: Hemodynamisch significante (hypotensie, pijn op de borst, longoedeem, veranderde mentale status) bradydysritmestoornissen die niet reageren op atropine, asystolische hartstilstand (meer kans op succes bij vroegtijdige start na een getuigde stilstand – een niet getuigde stilstand reageert zelden op transcutane pacing), mislukte intrinsieke pacemaker. Denk bij het overwegen van transcutane pacing altijd aan alternatieve oorzaken voor acute hartritmestoornissen, bijv. trauma, hypoxie, overdosis geneesmiddelen, elektrolytische onevenwichtigheden en hypothermie. Behandel onderliggende oorzaak.
Techniek: De ideale plaatsing van pacerpads “klemt” het hart tussen de pacingpads en bootst de normale elektrische as van het hart na. De optimale plaatsing van de elektroden varieert per fabrikant, maar is over het algemeen anterieur-posterieur of anterieur-lateraal, waarbij de eerste het meest gebruikelijk is. Begin met 10 milliampère en verhoog met stappen van 10 tot een capture wordt waargenomen. De streeffrequentie is over het algemeen 60-80 bpm. Overweeg sterk sedatie, omdat externe pacing zeer oncomfortabel kan zijn. De meeste patiënten kunnen geen stroomsterkte van 50 milliampère en hoger verdragen zonder sedatie. Vaak zijn 50-100 mA nodig. De ideale stroomsterkte is 1,25x wat nodig was voor de capture.
Mechanische capture van de ventrikels blijkt uit tekenen van verbeterde cardiale output, waaronder een voelbare polsslag, stijging van de bloeddruk, verbetering van het bewustzijnsniveau, verbeterde huidskleur en temperatuur. Zowel elektrische als mechanische capture moet plaatsvinden om de patiënt ten goede te komen. Pulsen zijn moeilijk te palperen als gevolg van overmatige spierrespons.
Het is veilig om patiënten aan te raken (bijv. om reanimatie uit te voeren) tijdens pacing.
Pitfalls
- Skeletspiersamentrekking treedt op bij stroomniveaus zo laag als 10 milliampère, en wijst NIET op elektrische of mechanische capture.
- De meest voorkomende reden voor het niet verkrijgen van capture is het niet voldoende verhogen van de stroom. De stroom moet zo veel worden verhoogd als nodig is voor elektrische capture.
- Ondersensing: wanneer een pacemaker er niet in slaagt intrinsieke activiteit te detecteren en daarom een pace-puls afgeeft.
- Oversensing is ongepaste remming van de pacemaker door detectie van andere signalen dan R-golven (bv. spierartefact).
- Pacing-drempels kunnen zonder waarschuwing veranderen en capture kan gemakkelijk verloren gaan