In de afgelopen 20 jaar heeft de toename van het voorschrijven van opioïden voor pijnmedicatie bijgedragen aan het gestegen aantal sterfgevallen door onbedoelde overdosering.1 Met name de tandheelkunde is direct getroffen door de nationale crisis van opioïdenmisbruik. Terwijl huisartsen de meeste opioïden voorschrijven, schrijven tandartsen ze vaker voor dan huisartsen en zijn zij de op een na grootste voorschrijvers van opioïden.2
Volgens een enquête onder meer dan 1500 patiënten met kaakchirurgie of hun ouders, gaven meer dan 7 op de 10 respondenten aan dat zij zouden kiezen voor een niet-opioïd medicijn voor de behandeling van postchirurgische pijn na het trekken van een derde kies (verstandskies) als zij de keuze hadden. Ondanks de wens naar een alternatief, gaf 70% van de respondenten aan dat na de extractie een opioïde werd voorgeschreven. Deze bevindingen worden gepresenteerd op de 2017 Annual Meeting of the American College of Oral and Maxillofacial Surgeons (ACOMS).3
“Het is duidelijk dat opioïden nog steeds de hoeksteen zijn van de pijnbestrijding na extractie van derde kiezen, ondanks hun associatie met ongewenste bijwerkingen en het risico op misbruik of verslaving,” zei Pedro Franco, DDS, een van de onderzoekers van de studie. “Dit onderzoek laat ons zien dat een overweldigende meerderheid van de patiënten – van wie velen waarschijnlijk voor het eerst worden blootgesteld aan opioïden na een kaakchirurgische procedure – de voorkeur zou geven aan een niet-opioïde optie. Ik heb goede hoop dat deze bevindingen zowel artsen als patiënten zullen aanmoedigen om proactiever te zijn in hun gesprekken over pijnbeheersing, vooral als het gaat om de beschikbaarheid van alternatieven voor opioïden.”
Dit onderzoek brengt een interessant, maar misschien misleidend punt naar voren. Ja, opioïden met directe afgifte worden vaak voorgeschreven voor de behandeling van tandpijn na een extractie. Er is echter een algehele daling in het voorschrijven van opioïden door tandartsen, grotendeels te wijten aan een combinatie van permanente educatievereisten en een toegenomen bewustzijn van de risico’s van opioïdenmisbruik.4
In feite kan een tandartsbezoek dienen als een optimaal interventiepunt voor het screenen en voorlichten van patiënten over de risico’s die gepaard gaan met misbruik en oneigenlijk gebruik van opioïden op recept. Hoewel de meeste tandartsen een opleiding krijgen over het voorschrijven van opioïden, is er een hiaat in de beoordeling en identificatie van misbruik en oneigenlijk gebruik van opioïden op recept. Er is ook een hiaat in de aanbevolen risicobeperkingsstrategieën, waaronder screening op misbruik van receptgeneesmiddelen, consistente voorlichting van patiënten en het gebruik van een Prescription Drug Monitoring Program (PDMP), voordat opioïden worden voorgeschreven.5
Waarom opioïden gebruiken na een tandextractie?
De strategie van het combineren van 2 pijnstillende middelen met verschillende werkingsmechanismen of werkingsplaatsen (bv. het combineren van een perifeer werkend pijnstillend middel met een centraal werkend pijnstillend middel) wordt al lang aanbevolen.6 Combinaties van acetaminofen met hydrocodon (Vicodin, Lorcet, enz.) zijn de meest voorgeschreven geneesmiddelen in de Verenigde Staten.7 Analgetische formuleringen die een opioïd en een perifeer werkend pijnstillend middel bevatten, geven consequent meer verlichting van de pijn dan de samenstellende middelen wanneer ze alleen worden toegediend.8
Het toevoegen van een opioïd als onderdeel van een pijnstillende combinatie verhoogt echter het risico op bijwerkingen (misselijkheid, braken, psychomotorische stoornissen, etc.) en brengt bij sommige patiënten het risico van misbruik met zich mee.9 In de tandheelkunde lijkt de additieve werking van de ibuprofen-APAP combinatie effectief te zijn voor pijnbestrijding van post-extractiepijn bij de meeste patiënten. Deze combinatie heeft de potentie om diepgaande pijnstilling te geven en tegelijkertijd de bijwerkingen te minimaliseren.10
Het besluit om pijnmedicatie voor te schrijven moet door de arts worden genomen, waarbij de patiënt volledig moet worden geïnformeerd over de mogelijke gevaren ervan. Hoewel de meeste postoperatieve pijn in de tandheelkunde effectief kan worden behandeld zonder opioïden, is het absoluut noodzakelijk dat de beslissing om pijnmedicatie voor te schrijven wordt genomen door de arts, met de juiste inbreng van de patiënt.
De bevindingen van de enquête, die werd uitgevoerd door Nielsen’s Harris Poll Online met behulp van een landelijke elektronische enquête en gesponsord door Pacira Pharmacueticals, benadrukt een kans om de kloof in de communicatie tussen chirurg en patiënt te overbruggen. Minstens 90% van de patiënten en ouders gaven aan dat ze voorafgaand aan hun ingreep een persoonlijk pijnbeheersingsplan met hun chirurg wilden bespreken, en velen (tot 71%) gaven aan dat ze zich zorgen maakten over de mogelijke bijwerkingen van opioïden. Desondanks besprak slechts ongeveer 40% deze zorgen met hun chirurg, merkten de enquêteresultaten op.3
De enquêteresultaten vereisen verder onbevooroordeeld onderzoek. Hoewel de auteurs beweren dat uit het onderzoek blijkt “…dat een overweldigende meerderheid van de patiënten…de voorkeur zou geven aan een niet-opioïde optie…”, is voor een definitieve, definitieve uitspraak over de voorkeuren en trends van patiënten uitgebreid onderzoek nodig. Veel patiënten zullen, vanwege de media-aandacht voor misbruik van opioïden, zeker vragen om niet-opioïde opties als ze de mogelijkheid krijgen. Anderen zullen er echter op staan dat opioïden noodzakelijk zijn voor het bereiken van comfort tijdens hun herstel.
De tandarts moet, in overleg met de patiënt, de uiteindelijke beslissing nemen over het voorschrijven. Een ethische, compassievolle beslissing vereist een grondige presentatie van alle positieve en negatieve eigenschappen van elk beschikbaar medicijn.
Het moet worden opgemerkt dat Pacira Pharmaceuticals deze enquêteresultaten publiceert naast haar sponsoring van webinars voor tandartsen, waarin zij er bij hen op aandringt om het medicijn van Pacira, Exparel (bupivacaïne), op te nemen in de pijnbeheersingsstrategieën van hun praktijk.
1. Okie S. A flood of opioids, a rising tide of deaths. N Engl J Med. 2010; 363 (21):981-985
2. Ringwalt C, Gugelmann H, Garrettson M, et al. Differential prescribing of opioid analgesics according to physician specialty for Medicaid patients with non-cancer pain diagnosis. Pain Res Manag. 2014;19(4):179-185
3. Picara Pharmaceuticals. Nieuw onderzoek toont aan dat overgrote meerderheid van mondchirurgiepatiënten zou kiezen voor niet-opioïde medicatie om postchirurgische pijn te behandelen als ze een optie krijgen. Poster gepresenteerd op: Annual Meeting of the American College of Oral and Maxillofacial Surgeons (ACOMS). 3 mei 2017. Vancouver, British Columbia.
4. Rasubala L, Penapati L, Velasquez X, Burk J, Ren YF. Impact van een verplicht geneesmiddelenbewakingsprogramma op het voorschrijven van opioïde pijnstillers door tandartsen. PLoS ONE. 2015;10(8):e0135957
5. McCauley JL, Leite RS, Melvin CL, Fillingim RB, Brady KT. Dental opioid prescribing practices and risk mitigation strategy implementation: identification of potential targets for provider-level intervention. Subst Abus. 2016;37(1):9-14.
6. Altman RD. A rRationale for combining acetaminophen and NSAIDS for mild to moderate pain. Clin Exp Rheumatol. 2004;22(1):110-117
7. Wynn RL, Meiller TF, Crossley HL, eds. Drug Information Handbook for Dentists, 17th ed. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2011: 2023-2035.
8. Gaskell H, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Eenmalige dosis oraal oxycodon en oxycodon plus paracetamol (acetaminofen) voor acute postoperatieve pijn bij volwassenen. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD002763.
9. Denisco RC, Kenna GA, O’Neill MG, et al. Prevention of prescription opioid abuse: the role of the dentist. J Am Dent Assoc. 2011;142(7);800-810.
10. Guggenheim J, Moore PA. The therapeutic applications of and risks associated with acetaminophen use: a review and update. J Am Dent Assoc. 2011;142(1):38-44.
Continue Reading
CMS Tackles Opioid Prescribing