Verzekering “tandheelkundige diensten” – Preventief, elementair, groot –

De tandartsverzekeringen delen de gedekte procedures gewoonlijk in drie categorieën in: a) Preventieve, b) Basis- en c) Grote tandheelkundige diensten.

De categorie waarin een procedure is ingedeeld, geeft gewoonlijk het dekkingsniveau (het uitkeringsniveau) aan dat de polis voor die dienst biedt.

Note: wat wordt vermeld als Preventief, Basis of Groot zal per polis verschillen.

De informatie die we op deze pagina presenteren is typerend voor de meeste plannen, maar de uwe kan procedures categoriseren of voordelen anders toekennen.

Om dit te weten te komen, kunt u het handboek van uw plan lezen of het gratis nummer van uw verzekeraar bellen. Waarschijnlijk is de beste manier om uw tandarts gewoon om hulp te vragen.

A) Preventieve tandheelkundige diensten.

U zult waarschijnlijk merken dat de dekking en de vergoedingen voor preventieve (en diagnostische) tandheelkundige diensten in uw polis relatief genereus zijn.

Benefits level.

• Het is gebruikelijk voor indemniteitsverzekeringen en preferred provider (PPO’s) plannen om dekking te bieden op ongeveer 70 tot 80% van de rekening van uw tandarts (met behulp van ofwel een “UCR” of “tabel van vergoedingen” berekening – zie hieronder). En in veel gevallen kan het zelfs 100% zijn.

  U moet uw polis controleren om te zien of het eigen risico moet worden voldaan voordat u enige voordelen ontvangt. Bij veel plannen is dit geen vereiste.

• Met een HMO plan, kunt u verwachten dat u weinig of geen copayment zult hebben wanneer Preventieve procedures worden uitgevoerd.

Lijst van Preventieve / diagnostische tandheelkundige diensten.

• onderzoeken
• reinigingen (profylaxe)
• röntgenfoto’s van de bijholte
• periapicale röntgenfoto’s
• röntgenfoto’s van de volledige mond, panorex
• fluoridebehandelingen (leeftijdsbeperkingen kunnen van toepassing zijn)
• ruimtetoezichthouders (kan een basisdienst zijn, leeftijdsbeperkingen kunnen van toepassing zijn)
• verzegeling van tanden (kan een basisdienst zijn, leeftijdsbeperkingen kunnen van toepassing zijn)

In principe zal uw plan deze diensten ten minste met deze frequenties leveren.

• Onderzoek – tweemaal per jaar.
• Röntgenfoto’s van de bijtvleugel – eenmaal per jaar.
• Tandenreiniging – tweemaal per jaar.
• Röntgenfoto’s van de volledige mond – eenmaal per drie jaar.
• Röntgenfoto’s van de volledige mond – eenmaal per drie jaar.

Aanvullende preventieve tandheelkundige zorg voor kinderen en adolescenten.

• Topische fluoridebehandelingen – tweemaal per jaar.

B) Tandheelkundige basisvoorzieningen.

In het algemeen zijn basisdiensten die soorten behandelingen en procedures die relatief eenvoudig van aard zijn en geen significante laboratoriumkosten voor de tandarts met zich meebrengen.

Uitkeringsniveau.

• Het is gebruikelijk dat indemniteits- en PPO-verzekeringsplannen basisdiensten dekken tegen een tarief van ongeveer 70 tot 80%. In de meeste gevallen worden de uitkeringen pas betaald nadat het lid zijn eigen risico heeft voldaan.
• Bij HMO-plannen kan een bescheiden eigen bijdrage worden gevraagd wanneer deze diensten worden uitgevoerd.

Lijst van tandheelkundige basisdiensten.

• noodhulp voor pijnstilling
• amalgaamvullingen
• composietvullingen (witte vullingen)
• sedatieve vullingen
• routinematige tandextracties – (Informatie over verzekeringsdekking voor het trekken van tanden.)
• wortelkanaalbehandeling – (kan een hoofdprestatie zijn) (Informatie over verzekeringsdekking voor wortelkanaalbehandelingen.
• periodontale scaling en rootplaning
• periodontale chirurgie (kan een hoofdprestatie zijn)
• cementeren van tandkronen
• roestvrijstalen (geprefabriceerde) kronen
• niet-routinematige röntgenfoto’s
• niet-routinematige röntgenfoto’s
• (kan een hoofdprestatie zijn).routine röntgenfoto’s

C) Grote tandheelkundige diensten.

De categorie grote tandheelkundige diensten omvat doorgaans procedures en behandelingen die relatief complexer van aard zijn en vaak kosten voor een tandheelkundig laboratorium met zich meebrengen. Deze diensten zijn meestal duurder dan die in de basiscategorie.

Hoogte vergoedingen.

• Bij indemniteits- en PPO-verzekeringen liggen de vergoedingen voor grote tandheelkundige diensten vaak in de orde van grootte van 50% van de kosten van de procedure, nadat het eigen risico is voldaan.
• Bij HMO-verzekeringen is doorgaans een eigen bijdrage vereist.

Lijst van belangrijke tandheelkundige diensten.

• Tandheelkundige kronen (kan een basisvoorziening zijn) – (Bijzonderheden over de dekking van tandheelkundige kronen door de verzekering.)
• inlays en onlays
• brugwerk
• tandimplantaten
• verwijderen van geïmpacteerde verstandskiezen (kan een Basis-dienst zijn)
• complexe kaakchirurgische ingrepen
• anesthesie/sedatie
• verwijderbare gedeeltelijke gebitsprothesen
• volledige gebitsprothesen
• prothese relines en rebases
• prothese reparatie
• orthodontische behandeling

Verklaringen: Major vs. Basic procedure classificaties.

Er zijn een aantal tandheelkundige procedures die door verzekeringsmaatschappijen vaak verschillend worden geclassificeerd. Hoewel u nog steeds de definities in uw specifieke plan moet raadplegen, zijn hier enkele algemene regels over hoe ze over het algemeen worden gecategoriseerd.

► Wordt het verwijderen van verstandskiezen beschouwd als een basis- of een belangrijke tandheelkundige dienst?

“Eenvoudige” (routine) tandextracties worden meestal geclassificeerd als een basisdienst, terwijl “chirurgische” extracties (zoals het verwijderen van geïmpacteerde tanden) een belangrijke dienst is. Afhankelijk van de omstandigheden kan het trekken van een verstandskies onder een van beide categorieën vallen (deze pagina geeft uitleg).

In het geval dat een polis chirurgische extracties niet dekt, kan de ziektekostenverzekering van de betrokkene dat wel doen.

► Wordt parodontale behandeling beschouwd als een tandheelkundige basis- of hoofdverrichting?

De behandeling van het tandvlees kan zowel chirurgisch (parodontale chirurgie) als niet-chirurgisch (schrapen en schaven van de wortels) zijn. Niet-chirurgische ingrepen worden doorgaans als basisvoorziening aangemerkt. Chirurgische ingrepen kunnen onder een van beide classificaties vallen, afhankelijk van de polis.

► Wordt een wortelkanaalbehandeling beschouwd als een basis- of een belangrijke tandheelkundige dienst?

Er is geen duidelijke vuistregel die lijkt te gelden voor de categorisering van routinematige wortelkanaalbehandelingen. Het kan worden vermeld als een basis (meest voorkomende) of grote (minder vaak voorkomende) procedure, moet u gewoon verwijzen naar uw polis voor verduidelijking.

Situaties waarin ofwel een basis of grote procedure kan worden gekozen.

Er kunnen momenten zijn waarop meer dan een procedure kan worden beschouwd als een geschikte methode van behandeling voor de aandoening van een persoon. En in dit soort situaties is het gebruikelijk dat een verzekeringsplan alleen dekking biedt voor de minder dure dienst (zoals een Basic-dienst versus een Major-dienst).

In dat geval kan het voor de persoon mogelijk zijn om voor de duurdere behandeling te kiezen en toch een aantal polisvoordelen te ontvangen. In dit scenario zou de verzekeringsmaatschappij uitkeringen verstrekken alsof het gedekte (minder dure) tandheelkundige werk werd uitgevoerd. De patiënt betaalt dan het uitstaande saldo.

Hoe berekent u wat uw werkelijke dekking/uitkeringen zullen zijn.

A) Polissen waarvan de uitkeringen worden berekend op basis van UCR-tarieven.

Note: Deze berekeningen zijn niet zo eenvoudig als u zou verwachten. Als dit het type polis is dat u hebt, zult u waarschijnlijk meer inzicht krijgen door deze voorbeeldberekeningen door te lezen.

Uitkeringen die zijn gebaseerd op procedure “UCR” vergoedingen (“Gebruikelijk, gebruikelijk, redelijk”) worden berekend op procentuele basis.

• Preventieve en diagnostische tandheelkundige diensten (reiniging, röntgenfoto’s) worden vaak gedekt tegen een zeer hoog percentage (80 tot 100%) van het UCR tarief.
• Basisdiensten (routinematige tandheelkundige ingrepen) worden doorgaans tegen een iets lager percentage vergoed (doorgaans 50 tot 80%).
• De belangrijkste tandheelkundige diensten, zoals kunstgebitten en kroon- en brugbehandelingen, worden, indien gedekt, doorgaans tegen een nog lager tarief vergoed (mogelijk 50% of minder).

De hoogte van het uitbetaalde bedrag wordt beperkt door het in uw polis vermelde eigen risico en het maximumbedrag van de uitkeringen. U bent verantwoordelijk voor het betalen van het verschil tussen wat uw verzekering heeft betaald en de werkelijke kosten van uw behandeling aan uw tandarts.

B) Polissen die uitkeringen baseren op een tabel met vergoedingen.

Sommige verzekeringspolissen berekenen hun uitkeringen aan de hand van een vast tariefschema, een zogeheten “tabel met vergoedingen.”

Deze tabel is simpelweg een lijst van alle gedekte tandheelkundige procedures en het bedrag in dollars dat de verzekeringsmaatschappij als vergoeding zal verstrekken wanneer ze worden uitgevoerd. Houd er rekening mee dat het uitbetaalde bedrag wordt beperkt door het eigen risico van de polis en de maximale uitkeringen van het plan.

Als u een plan overweegt dat een tabel met vergoedingen gebruikt, moet u navragen of de betalingen die in de tabel worden vermeld, door de behandelend tandarts als volledige betaling zullen worden geaccepteerd, of dat van u wordt verwacht dat u het verschil aanvult door middel van het maken van een copayment (de meest waarschijnlijke regeling). Er kan een zeer aanzienlijk verschil zijn tussen de twee.

Vraag het personeel van uw tandartspraktijk om hulp bij het bepalen van uw vergoedingen.

Voor de tandheelkundige patiënt kan het berekenen van de polisuitkeringen zowel zeer verwarrend als zeer moeilijk zijn om het goed te doen. Aarzel dus niet om het personeel van uw tandarts om hulp of opheldering te vragen.

• Het is normaal en routine voor hen om dit soort berekeningen te maken. Welke patiënt zou niet willen weten wat de kosten zullen zijn voordat hij een ingreep laat uitvoeren?
• In veel gevallen zijn ze zo vertrouwd met het plan dat u hebt (omdat andere patiënten dat ook doen) dat ze het juiste bedrag uit hun hoofd kunnen opmaken.

Preauthorization

Natuurlijk is de uiteindelijke autoriteit in deze kwestie uw verzekeringsmaatschappij. U hebt een contract met hen en bepaalde behandelingsverplichtingen zijn daarin vastgelegd. Maar bij sommige procedures (vooral grote diensten), kunnen de voorwaarden waaronder ze worden gedekt open zijn voor de interpretatie van de verzekeringsmaatschappij.

Dus, en vooral in situaties waar het om grotere bedragen gaat, kan uw tandartspraktijk van mening zijn dat ze een pre-treatment authorization.

In deze situatie zal uw tandarts een pre-tetermination formulier indienen met details over uw voorgestelde behandelplan (ze kunnen ook röntgenfoto’s, foto’s of studiemodellen opsturen). In antwoord daarop zal de verzekeringsmaatschappij een gespecificeerd antwoord sturen waarin staat wat uw verwachte vergoeding voor elke procedure zou moeten zijn.

Dit is meestal een gratis service. (Het invullen van het formulier is een verlengstuk van de goodwill van uw tandarts. Het maken van de berekening is een van de verplichtingen van uw bedrijf aan u als een plan lid). Doorlooptijd voor het proces is meestal 2 tot 3 weken.