In een perfecte wereld koopt een persoon of een entiteit een verzekeringspolis bij een verzekeringsmaatschappij. Die persoon of entiteit wordt verzekeringnemer. De polishouder lijdt schade en stelt de verzekeringsmaatschappij op de hoogte. De verzekeringsmaatschappij betaalt de claim of verdedigt de polishouder. Iedereen is tevreden. Einde verhaal.
We weten echter allemaal dat dit geen perfecte wereld is. Het leven is gewoon niet zo eenvoudig. Veel claims zijn duidelijk gedekt, veel claims zijn duidelijk uitgesloten, maar, maar al te vaak, vallen sommige claims in een grijs gebied. Wanneer claims in dat grijze gebied vallen, staan verzekeraars voor een dilemma. Wat moeten zij doen? Aanvaarden zij de vordering en zorgden zij voor de verdediging van de verzekerde? Weigeren zij dekking en laten zij de verzekerde in de steek? Of accepteren zij de claim onder bepaalde voorwaarden?
Als de verzekeraar de claim accepteert, verweer biedt, en dan later bepaalt dat de claim niet gedekt is, kan de verzekeraar worden belet om de claim te laten vallen. Een rechter kan zich afvragen waarom de verzekeraar de vordering heeft opgegeven nadat hij aanvankelijk dacht dat deze gedekt was. De rechtbank zou kunnen zeggen dat de verzekeraar door zijn eigen handelingen afstand heeft gedaan van zijn recht om dekking te weigeren. In het rechtssysteem wordt dit vaak “kwade trouw” genoemd.
Als de verzekeraar de claim afwijst, wegloopt van de verzekerde, en later wordt vastgesteld dat de schade is gedekt, zal een rechtbank zeer waarschijnlijk zeggen dat de verzekeraar zijn contract met de verzekerde heeft geschonden, en opnieuw de term “kwade trouw” gebruiken. Als de vordering niet duidelijk is uitgesloten, is deze optie zeker de gevaarlijkste voor de verzekeraar.
De derde optie is de veiligste – de vordering accepteren onder bepaalde voorwaarden. Dit stelt de verzekeraar in staat de verzekerde te zeggen: “Wij zullen nu voor u zorgen, maar als bepaalde voorwaarden zich ontwikkelen, kunnen wij weglopen.” Om zijn rechten te beschermen om in de toekomst van deze vordering weg te lopen, zal de verzekeraar de verzekerde een brief met voorbehoud van rechten sturen. De afsluitende taal van een typische brief met voorbehoud van rechten ziet er vaak als volgt uit:
Niets hierin, noch enige actie die door ons wordt ondernomen, met inbegrip van maar niet beperkt tot, onderzoek, verdediging, schikking of aanpassing, zal worden opgevat als een verklaring van afstand van het recht om dekking te weigeren, en is onderworpen aan een volledig voorbehoud van rechten.
Een brief met voorbehoud van rechten betekent niet dat de claim niet gedekt is. Het stelt de verzekerde ervan in kennis dat de verzekeraar denkt dat er bij nader onderzoek redenen kunnen zijn om de claim geheel of gedeeltelijk te weigeren. Soms gaan er maanden voorbij voordat de verzekeraar genoeg weet om te bepalen of er dekking bestaat. Zo controversieel als voorbehoud van rechten brieven hebben de neiging te zijn, ze stellen de verzekeraar in staat om te sturen tussen de dubbele gevaren van totale acceptatie of totale ontkenning van de dekking.
Wanneer een verzekerde een voorbehoud van rechten brief ontvangt, wat zijn de opties? Er zijn er verschillende.
- Negeer het. Dit kan een gevaarlijke optie zijn, vooral als later wordt vastgesteld dat de schade niet is gedekt.
- Betwist hem. Ga onmiddellijk in beroep en laat de verzekerde weten waarom u het niet eens bent met de interpretatie van de polis. Dring er bij de verzekeraar op aan om specifieke redenen te geven waarom hij de claim mogelijk zou kunnen afwijzen. Dit creëert een papieren spoor dat later van pas kan komen.
- Zet de verzekeraar op de klok. Een brief met voorbehoud van rechten is niet voor altijd. Duw de verzekeraar om een beslissing te nemen. Uiteindelijk moet de verzekeraar van het hek af.
- Breng uw advocaat op de hoogte. Houd in gedachten dat de verzekeraar kan besluiten zich terug te trekken, en dan bent u op uzelf aangewezen. Als u en uw advocaat ervan overtuigd zijn dat er dekking bestaat, kunt u een declaratoire uitspraak vragen.
Wat als de brief met het voorbehoud van rechten de volgende verklaring bevat?
Onverminderd het voorgaande, en zonder afstand te doen van haar rechten en verweermiddelen, met inbegrip van het recht om alle betaalde verdedigingskosten terug te vorderen indien wordt vastgesteld dat de Maatschappij de verzekerde in deze zaak geen verdediging verschuldigd is, stemt de Maatschappij ermee in de verzekerde een verdediging te bieden in de genoemde zaak.
Betekent dit dat de verzekeraar moet worden terugbetaald voor alle bedragen die hij heeft besteed aan de verdediging van de verzekerde voor een niet-gedekte claim? Zodra is vastgesteld dat de claim niet is gedekt, is de vraag of een verzekeraar moet worden vergoed voor de kosten en uitgaven die hij heeft gemaakt om die claim te verdedigen, afhankelijk van de specifieke feiten van de zaak, evenals van het rechtsgebied.
Op 17 aug. 2010 oordeelde het Hooggerechtshof van Pennsylvania in de zaak American and Foreign Ins. Co. v. Jerry’s Sports Center, Inc. dat de verzekeraar geen vergoeding kon krijgen voor verdedigingskosten van $ 309.216 voor een claim waarvan een rechtbank later bepaalde dat deze niet was gedekt. Deze uitspraak werd gedaan ondanks het feit dat de verzekeraar zijn recht op terugbetaling probeerde voor te behouden in een reeks brieven met voorbehoud van rechten die naar de verzekerde waren gestuurd.
Vele rechtbanken, waaronder die in Hawaï, Illinois, Wyoming en het U.S. Court of Appeals for the Third Circuit, zijn het met Pennsylvania eens en hebben geweigerd een voorbehoud van rechten voor terugbetaling van verdedigingskosten af te dwingen. De rechtbanken van Californië, Florida en Colorado, alsmede de federale districtsrechtbanken van Colorado, Louisiana en Minnesota en het U.S. Court of Appeals for the Fifth, Sixth and Ninth Circuits hebben echter een tegengesteld standpunt ingenomen. Hun rationale is dat de verzekeraar niet verplicht zou moeten zijn om te betalen voor niet-gedekte claims wanneer hij geen premie ontvangt voor de verdediging van die niet-gedekte claims.
Een brief met voorbehoud van rechten is een rode vlag. De verzekeraar waarschuwt de verzekerde dat er mogelijk geen dekking bestaat en dat, indien er geen dekking bestaat, de verzekeraar zich het recht heeft voorbehouden om van de claim af te zien. Een brief met voorbehoud van rechten stelt de verzekeraar in staat om tegen de verzekerde te zeggen: “We hebben u verteld dat dit zou kunnen gebeuren. U had voorbereid moeten zijn.”