Voor vrouwen in de Verenigde Staten heeft de ziektekostenverzekering de afgelopen jaren een zeer lange weg afgelegd, grotendeels dankzij de drastische verbeteringen en consumentenbeschermingen die door Obamacare tot stand zijn gebracht. Dit geldt met name voor de individuele markt, waar eerdere hervormingen en mandaten zelden van toepassing waren geweest.
De meeste bepalingen van de wet werden begin 2014 geïmplementeerd. Voordien rekende meer dan de helft van de individuele plannen hogere premies aan voor een 40-jarige niet-rokende vrouw dan voor een 40-jarige rokende man. De praktijk om vrouwen meer dan mannen te laten betalen voor exact dezelfde dekking kostte vrouwen tegen 2012 ruwweg 1 miljard dollar per jaar.
Werd het moederschap vóór de ACA gedekt door individuele ziektekostenverzekeringen?
Ondanks de hogere premies die vrouwen betaalden, bood 90 procent van de individuele ziektekostenverzekeringen geen routinematige zwangerschapsuitkeringen. En in op vijf na alle staten was zwanger zijn een reeds bestaande aandoening die een vrouw ervan weerhield om überhaupt een individuele ziektekostenverzekering te kopen. (In de meeste staten werd aanstaande vaders ook dekking geweigerd, als gevolg van wetten die zorgverzekeraars verplichten om automatisch het pasgeboren kind van een lid te dekken. Om het risico te beperken dat een pasgeborene met complicaties moet worden gedekt, hebben de meeste individuele marktverzekeraars aanvragen van aanstaande ouders afgewezen, waaronder zowel moeders als vaders.)
Veel individuele gezondheidsplannen boden geen dekking voor voorbehoedsmiddelen, en de dekking voor preventieve zorg voor vrouwen varieerde aanzienlijk van staat tot staat.
Vóór de implementatie van Obamacare hadden sommige staten actie ondernomen om de ongelijkheid tussen mannen en vrouwen in de ziektekostenverzekering te verminderen. In 2012 hadden 14 staten op de individuele markt op geslacht gebaseerde premies verboden of beperkt, 17 hadden dit gedaan voor de groepsmarkt, en negen staten hadden wetten die zwangerschapsdekking op de individuele markt verplicht stelden. Maar in de meeste staten was genderdiscriminatie nog steeds de norm tot 2014.
Hoe dekt de Affordable Care Act preventieve zorg en zwangerschapsdekking?
Obamacare’s eerste grote verbetering voor vrouwen trad in augustus 2012 in werking. Voor planjaren die op of na 1 augustus 2012 beginnen, moesten alle niet-gegrandfatherde polissen dekking bieden voor acht vrouwspecifieke categorieën van preventieve zorg. En dit was in aanvulling op de brede waaier van preventieve diensten voor zowel mannen als vrouwen die zonder kostendeling werden toegevoegd aan alle niet-grandfathered plannen in september 2010.
Maar de dingen werden aanzienlijk beter in januari 2014 toen alle nieuwe polissen volledig ACA-conform moesten zijn. Zwangerschapsdekking is nu opgenomen in alle nieuwe plannen, en premies kunnen niet langer worden gebaseerd op geslacht. (Alleen leeftijd, geografische locatie en tabaksgebruik kunnen worden meegenomen in de premies.)
Voorbestaande aandoeningen worden niet langer gebruikt om premies of in aanmerking te komen voor dekking te bepalen, wat betekent dat zwangere vrouwen (en aanstaande vaders) in elke staat een ziektekostenverzekering kunnen krijgen op de individuele markt – ervan uitgaande dat ze een aanvraag indienen tijdens open inschrijving of een kwalificerende gebeurtenis hebben die hen in staat stelt zich in te schrijven.
ACA’s beschermingen voor vrouwen worden juridisch aangevochten
Al met al is Obamacare een zegen geweest voor vrouwen. Maar hoewel de zaken veel beter zijn dan een paar jaar geleden, zijn er aanhoudende juridische aanvallen op sommige van de vrouwenbeschermingen die door de ACA worden geboden, met name met betrekking tot voorbehoedsmiddelen.
Gebruik onze calculator om te schatten hoeveel u kunt besparen op uw zorgverzekeringspremies die aan de ACA-normen voldoen.
Het preventieve zorgmandaat voor vrouwen dat in 2012 van kracht werd, vereist dat ziektekostenverzekeringspolissen “Alle door de Food and Drug Administration goedgekeurde anticonceptiemethoden, sterilisatieprocedures en patiëntenvoorlichting en -begeleiding voor alle vrouwen met reproductieve capaciteit” dekken. Maar in 2014 oordeelde het Hooggerechtshof in een 5-4 beslissing dat Hobby Lobby en andere nauw gehouden bedrijven geen dekking hoeven te bieden voor de door de FDA goedgekeurde anticonceptiemiddelen die Hobby Lobby als abortifaciënten beschouwt (noodanticonceptiemiddelen, waaronder Ella en Plan B, en intra-uteriene apparaten of IUD’s).
In het meerderheidsstandpunt over de zaak Burwell v. Hobby Lobby noemde rechter Alito vaak de accommodatie van de regering-Obama die kerken en religieuze werkgevers toestaat om af te zien van directe betaling voor anticonceptiedekking, terwijl ze vrouwelijke werknemers nog steeds toegang tot anticonceptiemiddelen bieden. Alle details zijn te vinden in deze Federal Register Notice. In het kort komt het erop neer dat de verzekeraar – of in het geval van zelfverzekerde regelingen, de derde-partij-administrateur – de werknemers anticonceptiemiddelen verstrekt zonder dat zij daarvoor hoeven te betalen en zonder dat aan de religieuze werkgever premies of vergoedingen voor dat deel van de dekking in rekening worden gebracht. De financiële verantwoordelijkheid voor het verstrekken van contraceptieve dekking ligt dus bij de verzekeraar of beheerder en niet bij de religieuze organisatie die het ziektekostenverzekeringsplan sponsort.
Meerdere malen in het arrest, vermeldde Justitie Alito dat dezelfde accommodatie zou moeten worden geboden voor nauw gehouden, for-profit bedrijven die bezwaar maken tegen het betalen voor contraceptieve dekking, hoewel begraven in een voetnoot in het dissent van Justice Ginsburg, Alito’s meerderheid zinspeelde op de mogelijkheid dat de rechtmatigheid van de bestaande accommodatie nog steeds in twijfel zou kunnen worden getrokken.
Met uitzondering van spiraaltjes, Ella, en Plan B, bleef Hobby Lobby alle door de FDA goedgekeurde voorbehoedsmiddelen voor vrouwen dekken. Maar er zijn rechtszaken geweest waarin werd betoogd dat het volledige anticonceptiemandaat van de ACA niet van toepassing zou moeten zijn op religieuze werkgevers of werkgevers met winstoogmerk die op religieuze of morele gronden bezwaar maken. De Trump-administratie heeft in 2017 richtlijnen goedgekeurd die de vrijstellingen uitbreiden met religieuze of morele uitzonderingen, en die het aanpassingsproces van de Obama-administratie optioneel maken. De regels van de Trump-regering zijn nu aangevochten door het Hooggerechtshof, waar in mei 2020 mondelinge argumenten werden gehoord. Als het Hof de regel van de Trump-administratie handhaaft en werkgevers ruime toegang biedt tot religieuze of morele uitzonderingen op het anticonceptiemandaat, zou een aanzienlijk aantal vrouwen de anticonceptiedekking kunnen verliezen die ze hebben in het kader van hun door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen.
Heeft de ACA de toegang tot langwerkende omkeerbare anticonceptie verbeterd?
Zoals geschreven, heeft de ACA uitstekend werk verricht door gendergelijkheid en veel verbeterde preventieve zorg voor vrouwen op de ziekteverzekeringsmarkt te brengen. Maar er is nog steeds een dreiging van rechtszaken en wetgeving die de voordelen en consumentenbescherming in de wet zouden verzwakken.
Het is de moeite waard om op te merken dat IUD’s – een van de anticonceptiemiddelen die bedrijven zoals Hobby Lobby niet hoeven te betalen na de uitspraak van het Hooggerechtshof – behoren tot de meest effectieve anticonceptiemiddelen, zonder ruimte voor gebruikersfouten, wat vaak een factor is bij het falen van anticonceptiemiddelen. De initiële kosten (meestal 500 tot 1000 dollar) schrikken vrouwen af als ze zelf moeten betalen.
Maar op lange termijn zijn ze kosteneffectiever dan de meeste andere anticonceptiemethoden. Wanneer de voorafgaande kostenbarrière wordt verwijderd – zoals onder Obamacare – zullen vrouwen veel eerder kiezen voor geboortebeperking op de lange termijn.
Colorado’s tienergeboortecijfer daalde van 2009 tot 2014 met bijna 50 procent, voornamelijk vanwege een subsidie die gratis of goedkope spiraaltjes verstrekte aan jonge vrouwen die zich die anders niet zouden kunnen veroorloven. Het programma in Colorado werd gefinancierd door een anonieme donor, voorafgaand aan de hervormingen van de ACA. Maar voor vrouwen die een ziektekostenverzekering hebben, zijn anonieme donoren niet langer nodig.
Alle vrouwen met een ziektekostenverzekering – particuliere dekking en Medicaid – hebben nu toegang tot zeer effectieve, langdurige anticonceptiemiddelen, zonder kostenbarrière. Dat heeft zich vertaald in een toename van het aantal vrouwen dat een beroep doet op deze methoden van geboortebeperking, en een scherpe daling van de out-of-pocket uitgaven voor anticonceptie in het algemeen. Het is van het grootste belang dat we niet toestaan dat wetgevers en rechters de door de ACA beschermde gelijkheid en voordelen van de ziektekostenverzekering voor vrouwen uithollen.
Hoe worden vrouwen getroffen door de ‘dekkingskloof’?
We mogen de honderdduizenden Amerikaanse vrouwen niet vergeten die zich momenteel in de dekkingskloof bevinden in staten die Medicaid niet hebben uitgebreid. De ACA voorzag in Medicaid voor mensen met inkomens tot 138 procent van de armoede (met uitwisselingssubsidies die oppakken waar Medicaid ophoudt), maar het Hooggerechtshof oordeelde dat staten konden afzien van Medicaid-uitbreiding, en er zijn nog steeds 14 staten – voornamelijk in het zuidoosten van de VS – die Medicaid niet hebben uitgebreid (Nebraska wordt geteld als een uitbreidingsstaat, maar de dekking treedt daar pas in oktober 2020 in werking).
Vrouwen in die staten komen niet in aanmerking voor subsidies om uitwisselingsplannen te kopen, tenzij hun inkomens ten minste 100 procent van het armoedeniveau bedragen. Maar de strenge richtlijnen voor Medicaid in die staten betekenen dat veel vrouwen met inkomens onder de subsidiedrempel van de uitwisseling ook niet in aanmerking komen voor Medicaid – ze verdienen te veel voor Medicaid, maar te weinig voor uitwisselingssubsidies.
De ACA-hervormingen van de ziektekostenverzekering blijven onbereikbaar voor vrouwen voor wie de ziektekostenverzekering zelf buiten bereik is.
Louise Norris is een individuele ziektekostenverzekeringsmakelaar die sinds 2006 schrijft over ziektekostenverzekeringen en hervormingen van de gezondheidszorg. Ze heeft tientallen adviezen en educatieve stukken geschreven over de Affordable Care Act voor healthinsurance.org. Haar staatsgezondheidsbeursupdates worden regelmatig aangehaald door media die de hervorming van de gezondheidszorg verslaan en door andere ziekteverzekeringsexperts.