Afhandeling van claims is een term uit de medische sector die verwijst naar het proces van toewijzing van de financiële
verantwoordelijkheid van een medische rekening aan de verzekeraar nadat de uitkeringen van de patiënt zijn gebruikt voor een
medische claim. Dit proces is ingewikkeld en omvat meerdere fasen. Hier leggen we uit wat
er gebeurt tijdens het verwerkingsproces van medische claims en wat het zo complex maakt.
Initial Processing Review
Dit is de eerste stap in de verwerkingsprocedure van medische claims. Deze stap is relatief eenvoudig, omdat er wordt gezocht naar elementaire, veelvoorkomende fouten in zaken als spelling en data. In de eerste
verwerking controleert de ziektekostenverzekeraar de claim op spelfouten in de naam van de
patiënt, een onjuist plannummer, de verkeerde datum of dienst of verkeerde plaats van
dienst, of het verkeerde geslacht met betrekking tot de verleende dienst. Declaraties die om deze redenen zijn afgewezen, kunnen na correctie opnieuw worden ingediend.
Betalingsbeleid controleren / Automatische controle
Na de eerste verwerking controleert de verzekeraar de declaratie aan de hand van de gedetailleerde regels en richtlijnen
die specifiek zijn voor zijn betalingsbeleid. Op dit ogenblik kan de verzekeraar vaststellen dat de vordering niet vooraf is gecertificeerd of niet vooraf is geautoriseerd zoals het had moeten
. Zij zullen nagaan of de polis van kracht was op het ogenblik dat de vordering werd ingediend, of
of de dekking op dat ogenblik niet actief was. Zij zullen ook nagaan of de diagnose- of
procedurecode geldig is. Als hier problemen optreden, is dat reden om de claim af te wijzen.
Handmatige controle
In veel gevallen worden claims naar ervaren medische schade-experts gestuurd, zoals die van
Netmark, zodat zij een handmatige controle kunnen uitvoeren. Deze professionals zijn toegerust om de vele ins en outs te
begrijpen van wat een claim geldig maakt. Niet alleen zullen de medische onderzoekers de grondbeginselen van een vordering
controleren, maar zij zullen vaak de extra stap nemen van het verzamelen van
medische dossiers van de patiënt om de medische geschiedenis te vergelijken met de huidige vordering. Dit maakt een
complete beoordeling van de juistheid en noodzakelijkheid van de claim mogelijk. Medisch onderzoekers voeren de handmatige
controle uit met de grootst mogelijke aandacht voor detail, terwijl ze het belang van tijdigheid en
nauwkeurigheid volgens de richtlijnen van de polis respecteren.
Betalingsbepaling
Er zijn drie mogelijke betalingsresultaten: uitbetaald, afgewezen of verminderd. Als een verzekerings
betaler bepaalt dat een claim kan worden vergoed, beschouwt hij deze als betaald. Als de betaler denkt
dat een vordering niet kan worden vergoed, wordt ze geweigerd. Als de betaler bepaalt dat het niveau van de gefactureerde
dienst hoger was dan wat nodig was voor de diagnose, moet een schade-expert ingrijpen om de procedure te
downcoden naar een lager niveau, waarop ze dan zou worden betaald.
Betaling
De laatste stap is de betaling. Zodra een claim is beoordeeld, stuurt de verzekeraar de
informatie naar het medisch kantoor. Dit wordt het remittance advice of de verklaring van betaling genoemd.
Dit formulier legt aan de zorgverlener details uit over de betaling door de betaler, de financiële
verantwoordelijkheid van de patiënt, inclusief copay- en aftrekbare bedragen, het toegestane bedrag, het kortings
bedrag, het gedekte bedrag, het goedgekeurde bedrag, en de datum van toewijzing. Deze samenvatting
uitlegt in het kort het proces van de claim toewijzing, en waarom de verzekeraar en de
claim examiners hun beslissingen hebben genomen.