Wereldwijde informatie en voorlichting over HIV en aids

De hiv- en aidsepidemie in Brazilië wordt op nationaal niveau als stabiel geclassificeerd, met een prevalentie onder de algemene bevolking van 0,5%.1 De prevalentie varieert echter geografisch, met hogere niveaus in het zuiden en zuidoosten van het land.2

Brazilië wordt al lang erkend voor zijn krachtige reactie op de hiv-epidemie. In de jaren negentig daagde het de farmaceutische bedrijven uit door generieke versies van dure antiretrovirale geneesmiddelen te produceren, waardoor de prijzen wereldwijd daalden. De Braziliaanse regering koopt en distribueert meer condooms dan enig ander land, en in 2013 begon het met het gratis verstrekken van antiretrovirale behandeling aan alle hiv-positieve volwassenen die zorg zoeken, ongeacht het stadium van hiv waarin ze zich bevonden.3

In 2019 leefden 920.000 mensen met hiv, vergeleken met 640.000 in 2010. In hetzelfde jaar waren er 48.000 nieuwe infecties en stierven 14.000 mensen als gevolg van aids-gerelateerde ziekten.4

De toegang tot hoogwaardige hiv-diensten blijft zich uitbreiden in het land. Als gevolg hiervan heeft Brazilië een stijging gezien van 83% (in 2015) naar 85% (in 2017) diagnose van alle Brazilianen die leven met hiv. Het aandeel mensen met hiv die in behandeling waren, bedroeg in 2019 69%, van wie 65% viraal onderdrukt was.5

De hiv-epidemie in Brazilië concentreert zich onder sleutelpopulaties, waarbij vooral mannen worden getroffen. In 2017 waren 33.000 mannen nieuw geïnfecteerd met hiv, vergeleken met 15.000 vrouwen.6

Hoewel de hoogste infectiepercentages worden gemeld onder mensen van 30 tot 49 jaar, zijn nieuwe hiv-infecties aanzienlijk toegenomen onder jonge mannen, vooral jonge mannen die seks hebben met mannen. In de afgelopen tien jaar zijn de nieuwe infecties bijna verdrievoudigd onder mensen van 15 tot 19 jaar en meer dan verdubbeld onder mensen van 20 tot 24 jaar.7

Brazilië vertegenwoordigt het grootste aantal mensen met hiv in Latijns-Amerika en is goed voor 49% van alle nieuwe infecties in de regio. Dit is deels te danken aan zijn grote bevolking in vergelijking met andere Latijns-Amerikaanse landen.8 Wereldwijd is het een van de 15 landen die 75% van het wereldwijde aantal mensen met hiv vertegenwoordigen.9

De belangrijkste getroffen bevolkingsgroepen in Brazilië

Mannen die seks hebben met mannen (MSM)

HIV-overdracht onder mannen die seks hebben met mannen (soms MSM genoemd) in Brazilië komt nog steeds veel voor, met officiële cijfers uit 2013 die de prevalentie op 10 schatten.5%.10

Resultaten van een onderzoek uit 2016 onder meer dan 2.000 mannen die seks hebben met mannen in 12 Braziliaanse steden wezen echter uit dat de prevalentie veel hoger was, namelijk 18,4%.11

Geografie en andere factoren zoals leeftijd en sociaaleconomische realiteiten beïnvloeden de prevalentiepercentages. Een onderzoek uit 2012 in São Paulo vond bijvoorbeeld een hiv-prevalentie van 15,4% onder mannen die seks hebben met mannen die ouder waren dan 18 jaar. Onder degenen van 18 tot 24 jaar was de hiv-prevalentie al 6,4%.12

Ondanks enige vooruitgang op het gebied van preventie onder mannen die seks hebben met mannen in de afgelopen 20 jaar, werd in 2017 geschat dat 36% van de mannen die seks hebben met mannen in Brazilië geen condoom gebruikte.13

Mannen die seks hebben met mannen hebben veel wettelijke rechten in Brazilië, waaronder het recht om te trouwen (sinds 2013). Gedrag van dezelfde sekse wordt echter nog steeds gestigmatiseerd en veel mannen die seks hebben met mannen krijgen te maken met discriminatie en misbruik. Uit een onderzoek uit 2015 onder iets minder dan 4.000 mannen die seks hebben met mannen in Brazilië bleek bijvoorbeeld dat 16% een vorm van seksueel geweld had ervaren.14

Sekswerkers

In 2017 was de prevalentie van hiv onder vrouwelijke sekswerkers in Brazilië 5,3%.15 Sekswerk is legaal in Brazilië, hoewel het bezitten van een bordeel of het uitoefenen van een bedrijf dat verband houdt met sekswerk strafbaar is.16 De regering heeft via haar ministerie van Volksgezondheid hiv-preventie-interventies geïmplementeerd die een op rechten gebaseerde aanpak impliceren. Deze omvatten campagnes die het gevoel van eigenwaarde en de rechten van sekswerkers bevorderen en de nadruk leggen op consequent condoomgebruik.

Ondanks het legale karakter van sekswerk hebben sekswerkers voortdurend te maken met mensenrechtenschendingen, zoals fysiek en seksueel geweld, meestal gepleegd door partners, familieleden en klanten. Dit geweld weerspiegelt het stigma en de discriminatie waaronder sekswerkers te lijden hebben, factoren die sterk in verband worden gebracht met ongunstige gezondheidsresultaten, waaronder een verhoogd risico op hiv.17

Uit een evidence review uit 2015 bleek dat 21,4% van de vrouwelijke sekswerkers regelmatig condooms gebruikte met vaste partners tijdens vaginale seks en 29,4% tijdens anale seks. Met klanten gebruikte 69,7% regelmatig condooms tijdens vaginale seks en 64% tijdens anale seks.18

Nauwelijks 17,5% van de sekswerkers in Brazilië werd in 2015 getest op hiv.19Als gevolg daarvan was slechts 52,3% van de sekswerkers die leven met hiv in Brazilië op de hoogte van hun status.20

Als gevolg van lobbywerk door sekswerkersorganisaties is sekswerk in Brazilië opgenomen als een beroep, waardoor sekswerkers recht hebben op sociale zekerheid en andere arbeidsvoordelen.21

De laatste jaren zijn interventies op het gebied van sekswerkersrechten echter beperkter geworden als gevolg van afnemende nationale politieke en financiële steun die samenhangt met een toename van religieus conservatisme. In 2013 heeft de Braziliaanse minister van Volksgezondheid een veto uitgesproken over een op rechten gebaseerde, antistigma hiv-preventiecampagne die was opgezet in samenwerking tussen sekswerkers en de afdeling SOA/AIDS van het ministerie van Volksgezondheid, en deze vervolgens vervangen. De geherstructureerde campagne richtte zich uitsluitend op condoomgebruik zonder enige verwijzing naar mensenrechten of burgerschap, wat tekenend is voor de voortdurende uitdagingen voor de Braziliaanse sekswerkersgemeenschap.22

Pers who injecting drugs (PWID)

HIV-prevalentie onder mensen die drugs injecteren in Brazilië is relatief onveranderd gebleven, variërend tussen 5% en 5,9% tussen 2008 en 2017.23 24 Hoewel een onderzoek uit 2015 onder mensen die drugs gebruiken in acht Braziliaanse steden een hiv-prevalentie van 9,9% aantoonde.25

Meer recentelijk laten trends een toenemende afhankelijkheid zien van niet-injecterend drugsgebruik, waaronder crack en andere stimulerende middelen.26 Gevarieerde strategieën en gediversifieerde benaderingen zijn nodig om deze praktijken aan te pakken.

Condoomgebruik onder mensen die drugs gebruiken is laag. In 2017 werd geschat dat 40,8% van de mensen die drugs injecteren niet consequent condooms gebruikte.27

Gedetineerden

HIV-prevalentie onder mensen die drugs injecteren en ook deel uitmaken van de gevangenisbevolking in Brazilië is nog steeds hoger dan die van de algemene bevolking. Nieuwe hiv-infecties onder gevangenen worden versneld door overbevolking en geweld, en worden verergerd door andere sociale en welzijnskwetsbaarheden en wettelijke en beleidsbeperkingen.28

In januari 2014 lanceerde het ministerie van Volksgezondheid het nationale beleid inzake alomvattende gezondheidszorg voor gevangenispopulaties om de toegang tot het uniforme gezondheidsstelsel voor deze populatie te garanderen.29 Volgens het nieuwe beleid moest, om hiv in gevangenissen aan te pakken, toegang worden verleend tot hiv-tests, -behandeling en -preventie, waaronder gratis condooms en naald- en spuitprogramma’s (NSP’s). Vanaf 2016 waren er echter geen NSP’s beschikbaar in Braziliaanse gevangenissen.30

Transgenders

Uit een studie uit 2017 bleek dat de hiv-prevalentie 5,4% bedroeg onder transgendervrouwen en 1,1% onder transgendermannen in Brazilië. De gegevens zijn echter beperkt omdat, zoals in veel landen, transgenders vaak worden opgenomen in de rapportage over mannen die seks hebben met mannen. Sekswerk is consequent in verband gebracht met een hoog risico op hiv-verwerving onder transgenders in Brazilië.32

Brazilië heeft ook het hoogste aantal moorden op transgenders en genderdiverse mensen ter wereld, goed voor 800 van de 2000 moorden die in 2015 wereldwijd plaatsvonden. De overgrote meerderheid van de moorden blijft onbestraft.33

HIV-testen en counseling (HTC) in Brazilië

In 2017 was 84% van de mensen met hiv in Brazilië op de hoogte van hun status.34

Het aanhoudende succes van het land met testen is te danken aan een aantal factoren. In de afgelopen vier jaar heeft het Braziliaanse ministerie van SOA/AIDS en Virale Hepatitis (DDAHV) zijn hiv-testdiensten gedecentraliseerd, waaronder het vergroten van het gebruik van snelle tests (vingerprik) in eerstelijnszorgdiensten in het hele land.

In 2015 is Brazilië begonnen met het verstrekken van zelftestkits aan de algemene bevolking. Deze kits werden gratis beschikbaar gesteld bij apotheken, medicijndistributiecentra, gezondheidsdiensten en gezondheidsprogramma’s van de overheid, evenals via de post. In maart 2016 hadden meer dan 72.000 mensen toegang gekregen tot het online platform voor zelftesten en waren ongeveer 2.900 zelftestkits uitgedeeld.35

Het hiv-testen onder sleutelpopulaties blijft echter laag. Zo meldde slechts 19% van de mannen die seks hebben met mannen die in 2013 door het Braziliaanse ministerie van Volksgezondheid werden ondervraagd, dat zij in de afgelopen 12 maanden op hiv waren getest en hun resultaten kenden.36 Factoren die mensen uit sleutelgroepen ervan weerhouden om te testen, zijn onder meer angst voor discriminerende behandeling door gezondheidswerkers en angst voor discriminatie als zij positief testen op hiv.37

Er zijn strategieën geïntroduceerd om het testen onder sleutelgroepen te vergroten. In 2013 werden 40 ngo’s opgeleid in sneltesten op hiv, met de nadruk op mensen die het grootste risico lopen. Dit heeft de toegang tot sleutelgroepen vergroot door toegang te bieden op tijden en locaties die beter aan hun behoeften voldoen.38

De officiële cijfers voor het aantal hiv-tests hebben betrekking op gegevens uit 2013, die melden dat 37% van de seksueel actieve volwassenen ten minste één keer op hiv is getest.39 De bekendheid met testdiensten varieerde, waarbij 51% van de personen in de leeftijdsgroep van 15-64 jaar in staat was om locaties te vinden waar hiv-tests beschikbaar waren. Een vergelijkbaar percentage van mannen die seks hebben met mannen (50%) had deze kennis, terwijl 57% van de vrouwelijke sekswerkers op de hoogte was.40

Hiv-testen in de gemeenschap

In 2015 ontwikkelde het Braziliaanse ministerie van Volksgezondheid een strategie genaamd Viva Melhor Sabendo (‘leef beter wetend’) om het aantal hiv-testen onder sleutelpopulaties te vergroten. In samenwerking met niet-gouvernementele organisaties (ngo’s) werden mensen uit sleutelgroepen opgeleid om snelle hiv-tests met orale vloeistoffen uit te voeren, die ze aan hun leeftijdsgenoten aanboden in sociale settings op geschikte tijdstippen. Deze aanpak bleek de vroegtijdige diagnoses van HIV onder sleutelgroepen te verhogen, deels omdat mensen de traditionele gezondheidsdiensten konden vermijden.41

Het departement voor SOA/AIDS en Virale Hepatitis heeft ook samengewerkt met de NGO EPAH om het project Quero Fazer (“Ik wil me laten testen”) uit te voeren. Dit richt zich op mannen die seks hebben met mannen en transgenders met behulp van een mobiele testeenheid in steden als Recife, Rio de Janeiro, Brasília en São Paulo.42

HIV-preventieprogramma’s in Brazilië

In 2017 raakten 48.000 mensen in Brazilië nieuw besmet met hiv. Mannen hadden meer dan twee keer zoveel kans om hiv te krijgen als vrouwen (33.000 nieuwe infecties onder mannen tegenover 15.000 onder vrouwen). Er waren minder dan 1.000 nieuwe infecties onder kinderen (0-14 jaar).43 Het aantal nieuwe infecties is sinds 2010 met 3% gestegen.44

De nationale hiv- en aidsrespons van Brazilië is gesitueerd binnen het ministerie van Volksgezondheid en is geïntegreerd in het strategische gezondheidsplan van het land. De meervoudige aanpak van hiv-preventie van het land omvat het bevorderen en verbeteren van de toegang tot hiv-tests, onmiddellijke behandeling voor positief geteste mensen, ongeacht hun CD4-telling (bekend als “test en behandel”), en de verstrekking van profylaxe vóór en na blootstelling (PrEP).45

Beschikbaarheid en gebruik van condooms

Het Braziliaanse ministerie van Volksgezondheid meldt dat 96% van de Brazilianen condooms beschouwt als een barrière die de verspreiding van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) en hiv kan voorkomen. De kennis van de plaats waar men zich op hiv kan laten testen en gratis condooms kan krijgen, wordt door het Braziliaanse ministerie van Volksgezondheid beschouwd als een indicator van toegang tot preventieprogramma’s.46

Het condoomgebruik varieert echter sterk: slechts 25% van de bevolking meldt condoomgebruik in alle seksuele relaties, en 63% meldt gebruik tijdens seks met een occasionele partner. Officieel gerapporteerde gegevens over condoomgebruik in sleutelpopulaties zijn hoger dan die waargenomen in de algemene bevolking.47 Uit een review uit 2015 van meer dan 50 condoomgebruikstudies in Brazilië bleek echter dat over het algemeen 47% van de mannen die seks hebben met mannen onbeschermde anale seks rapporteerden. Onder drugsgebruikers gaf 40% aan nooit condooms te gebruiken, wat opliep tot 60% onder invloed van psychoactieve stoffen.48

Gratis condooms en glijmiddel zijn op grote schaal beschikbaar, waarbij ten minste een derde van de algemene bevolking toegang heeft tot de producten bij openbare gezondheidsdiensten, ngo’s of andere instellingen. Onder belangrijke bevolkingsgroepen is de toegang aanzienlijk hoger – 70% onder mannen die seks hebben met mannen en 77% onder vrouwelijke sekswerkers.49

HIV-bewustzijn en aanpak van seksuele voorlichting

In een studie uit 2010 werd Brazilië genoemd als een van de weinige landen in Latijns-Amerika die in de buurt zijn gekomen van het geven van uitgebreide seksuele voorlichting, die verder gaat dan onderricht over, anticonceptie en zwangerschap, en ook onderwijs omvat over soa’s, inclusief hiv, seksualiteit, genderidentiteiten en seksuele en reproductieve rechten.50

Buiten de schoolomgeving zijn in Brazilië verschillende innovatieve benaderingen gevolgd om het bewustzijn over hiv, met name onder jongeren, te vergroten. In 2014 lanceerde het ministerie van Volksgezondheid #PartiuTeste, een in samenwerking met jongeren ontwikkelde communicatiecampagne over gedragsverandering die gebruikmaakt van traditionele media en sociale media, met name datingapps zoals Tinder en Hornet. De campagne richt zich op het belang van condoomgebruik, hiv-testen en vroeg beginnen met behandeling. Als onderdeel van dit werk zijn jonge leiders uit sleutelpopulaties geïdentificeerd en begeleid.51

In 2016 gebruikte het Close Certo-initiatief Hornet om meer dan 1 miljoen homomannen en mannen die seks hebben met mannen te bereiken met hiv-bewustmakingsboodschappen tijdens de Olympische en Paralympische Spelen van 2016 in Brazilië.52

Voorkomen van overdracht van moeder op kind (PMTCT)

Brazilië heeft een gezondheidszorgbeleid dat gratis toegang tot hiv-tests, ART en vervangingsmiddelen voor moedermelk voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, waarborgt. In 2012 heeft Brazilië de aanbevolen optie B+ aangenomen, waarbij zwangere vrouwen met hiv behandeling krijgen aangeboden ongeacht hun CD4-telling en na de bevalling doorgaan met de behandeling. In 2017 kreeg 85% van de zwangere vrouwen met hiv ART. In 2017 waren minder dan 1000 kinderen (in de leeftijd van 0-14) nieuw geïnfecteerd met hiv.53

Het aantal kinderen dat in Brazilië met hiv wordt geboren, is de afgelopen tien jaar gestaag gedaald met minder dan 1.000 kinderen die in 2016 met hiv waren geïnfecteerd.54 Een studie uit 2018 identificeerde echter gemiste kansen om hiv-overdracht van moeder op kind te voorkomen in ten minste een derde van de gevallen, met name onder vrouwen die in de armere, minder ontwikkelde regio’s van het land wonen.55

Harm reduction

Brazilië implementeert een harm reduction-strategie om tegemoet te komen aan de behoeften van mensen die drugs injecteren (soms aangeduid als PWID). Gratis NSP’s zijn een belangrijk onderdeel van deze strategie. Sinds 2014 is het aantal NSP’s echter verminderd en opioïdesubstitutietherapie (OST) blijft niet beschikbaar, ondanks het feit dat OST een bewezen hiv-preventie-interventie is.56 In 2016 deed naar schatting 54% van de mensen die drugs injecteren dit via veilige injectiepraktijken.57

Pre-exposure prophylaxis (PrEP)

Als onderdeel van zijn inspanningen om combinatiepreventie in te voeren, voerde Brazilië het allereerste proefprogramma in de regio uit voor pre-exposure prophylaxis (PrEP) onder mannen die seks hebben met mannen en transgendervrouwen. PrEP verwijst naar antiretrovirale middelen die worden toegediend aan iemand die het risico loopt op hiv-overdracht vóór de potentiële blootstelling, waardoor de kans op hiv-overdracht aanzienlijk wordt verkleind.58

Het proefprogramma liet een opname van 51% van PrEP zien onder al degenen die potentieel in aanmerking kwamen om het te ontvangen, waaronder 67% opname onder transgendervrouwen die in aanmerking kwamen en 78% opname onder degenen die zichzelf hadden aangemeld. De percentages waren hoger wanneer degenen die in aanmerking kwamen een vaste partner hadden (58%), zichzelf inschatten als iemand met een hoog risico op het krijgen van hiv (61%), en in het voorgaande jaar een hiv-test hadden ondergaan (58%).59 60 Dit suggereert dat hoe hoger iemands waargenomen risico op hiv is, hoe waarschijnlijker het is dat ze PrEP zullen zoeken en gebruiken.

Op Wereldaidsdag 2017 (1 december) werd gratis PrEP voor belangrijke bevolkingsgroepen met een hoog risico beschikbaar gesteld op 35 locaties in het land. In 2018 krijgen 9.000 mannen die seks hebben met mannen, sekswerkers en transgenders PrEP gratis aangeboden via Sistema Único de Saúde, de nationale gezondheidsdienst van Brazilië. Binnen vijf jaar hoopt het programma 54.000 mensen uit sleutelpopulaties te bereiken.61

Beschikbaarheid van antiretrovirale behandeling (ART) in Brazilië

ART-dekking (onder volwassenen van 15 jaar en ouder) voor Brazilië was naar schatting 60% in 2016.62Dit is een stijging van 19% ten opzichte van 41% in 2013.63 Onder degenen die leven met hiv (860.000), zijn ongeveer 552.000 mensen begonnen met ART. Dit komt neer op 65% van de vrouwen en 64% van de mannen die met hiv leven op ART. In 2017 kreeg ongeveer 45% van de kinderen met hiv ART.64

In 1996 nam de Braziliaanse regering het besluit om antiretrovirale behandeling universeel beschikbaar te maken. Op dat moment werd de geschiktheid gebaseerd op het CD4-cijfer, dat het niveau van hiv in iemands lichaam aangeeft, in overeenstemming met de wereldwijde behandelingsrichtlijnen. Sinds 2013 is gratis behandeling echter beschikbaar voor alle Brazilianen die met hiv leven, ongeacht hun CD4-telling.65 Hiv-behandeling en -zorg worden gecoördineerd door een gedecentraliseerd netwerk van specialisten, die tot taak hebben kwaliteitszorg en -diensten te verlenen aan mensen met hiv. Bekend als de Gespecialiseerde Zorgdiensten (SAE), zijn er meer dan 700 van deze teams verspreid over alle Braziliaanse staten.66

In 2017 begon Brazilië met het verstrekken van dolutegravir (DTG), de generieke naam voor een ARV dat effectiever is dan andere ARV’s met minder bijwerkingen, aan 100.000 mensen. Het Braziliaanse ministerie van Volksgezondheid kocht DTG met succes in met een korting van 70%, waardoor de prijs per pil daalde van 5,10 dollar naar 1,50 dollar. Als gevolg hiervan zal dit nieuwe medicijn universeel beschikbaar komen wanneer het behandelingsbudget van 1,1 miljard dollar van het land wordt goedgekeurd.67

In 2017 was van 82% van de volwassenen en 79% van de kinderen bekend dat ze 12 maanden na het starten ervan ART gebruikten, en was 59% van alle mensen die in Brazilië met hiv leefden, viraal onderdrukt.68 Dit is belangrijk omdat, wanneer het HIV-niveau in iemands lichaam laag is, hij minder kans heeft om HIV door te geven (als een persoon viraal onderdrukt is, kan hij HIV niet doorgeven.

Een studie uitgevoerd in vijf Braziliaanse gezondheidscentra vond een slechte therapietrouw onder HIV-positieve kinderen en adolescenten (0 tot 18 jaar) in verband met een lagere levenskwaliteit onder zorgverleners, overmatig alcohol- en drugsgebruik onder zorgverleners, een slechtere geestelijke gezondheid onder kinderen en adolescenten in de vorm van hoge angstniveaus, en de context en het tijdstip van de HIV-diagnose, waarbij een betere therapietrouw werd gevonden onder degenen bij wie de diagnose door gezinscreening was gesteld.69

Een recente analyse van de aanwezigheid van geneesmiddelenresistentie vóór de behandeling bij meer dan 1500 mensen bij wie onlangs HIV werd vastgesteld, vond een matig percentage in het hele land, hoewel sommige steden hogere prevalentiecijfers voor geneesmiddelenresistentie lieten zien, die in São Paulo opliepen tot 14%.70

De rol van het maatschappelijk middenveld in Brazilië

De rol die het maatschappelijk middenveld heeft gespeeld in de Braziliaanse HIV-respons wordt vaak genoemd als een van de belangrijkste aanjagers van het succes ervan. De aids-beweging die in de jaren tachtig vorm kreeg, bracht de progressieve katholieke kerk, de beweging voor sanitaire hervormingen en de beweging voor homorechten bij elkaar.

In de loop van de jaren negentig slaagde deze coalitie erin andere sociale bewegingen te bereiken, zoals de feministische beweging en de beweging voor de gezondheid van vrouwen, bewegingen van etnische minderheden en mensen die leefden met andere gezondheidsproblemen, zoals diabetes en geestelijke gezondheidsproblemen. Dit brede draagvlak was een belangrijke factor in het baanbrekende besluit dat de regering in 1996 nam om universele toegang tot ART te bieden.71

In sommige arena’s blijft de wisselwerking tussen het maatschappelijk middenveld en de regering sterk. Zo bestaat de Braziliaanse Nationale Raad voor de Mensenrechten uit 11 leden van verschillende overheidsinstanties en 11 uit het maatschappelijk middenveld. Andere raden die gebruik maken van dit gemengde model van overheid en maatschappelijk middenveld zijn onder meer de Nationale Raad voor holebi’s, de Nationale Raad voor godsdienstvrijheid, de Nationale Raad voor raciale gelijkheid, de Nationale Raad voor de rechten van kinderen en jongeren en de Nationale Raad voor vluchtelingen.72

De Brazilianen worden echter ook geconfronteerd met ernstige mensenrechtenschendingen die een slechte weerspiegeling zijn van het respect van het land voor actoren uit het maatschappelijk middenveld.73

HIV en tuberculose (TB) in Brazilië

Brazilië is een van de 20 ergst getroffen landen voor zowel TB als TB/HIV co-infectie, volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).74 Het was het eerste high-burden land dat ART aanbood aan alle hiv-positieve mensen met TB.75

In 2016 werden 87.000 mensen gediagnosticeerd met TB in Brazilië, van wie 13% leefde met hiv, hoewel nieuwe infecties van TB en TB/HIV afnemen. In 2015 had minder dan 50% van de tbc-patiënten met hiv toegang tot ART. Als gevolg daarvan waren 1.900 van de aidsgerelateerde sterfgevallen in 2016 het gevolg van tbc.76

Barrières voor de hiv-respons in Brazilië

Wettelijke, culturele en sociaaleconomische barrières

Een belangrijke troef van de Braziliaanse hiv-respons is de opname van een mensenrechtenperspectief geweest, dat zich richt op het bevorderen van de zichtbaarheid van gezondheid als een recht en het aanpakken van stigmatisering en discriminatie. Desondanks blijven geweld en sociale discriminatie tegen vrouwen en meisjes en sleutelgroepen een probleem. De impact hiervan op hiv-preventie kan niet worden onderschat. Zo gaf in 2016 12% van de sekswerkers aan gezondheidszorg te mijden vanwege stigma en discriminatie.77

Mensen die lesbisch, homoseksueel, biseksueel, transgender en intersekse (LGBTI) zijn, lopen in Brazilië een bijzonder grote kans om stigmatisering, discriminatie en geweld te ervaren.78

We leven van dit imago als een open en tolerante plek homofoob geweld heeft crisisniveaus bereikt, en het wordt erger.

– Jandira Queiroz, mobilisatiecoördinator bij Amnesty International Brazilië79

HIV-stigma en -discriminatie vormen nog steeds een belangrijke belemmering voor de toegang tot diensten voor hiv-preventie, -behandeling en -zorg in het land, vooral in de context van steeds conservatievere politieke opvattingen.80

Financiering voor hiv in Brazilië

Brazilië is een land met een hoger middeninkomen en een van de 10 grootste economieën ter wereld. Het financiert zijn hiv-respons volledig via binnenlandse overheidsuitgaven.81

Brazilië heeft de financieringsbehoeften van zijn hiv-respons opgenomen in zijn totale federale begroting, waardoor financiële duurzaamheid wordt bevorderd.82 In 2015 werd echter slechts 6% van zijn hiv-responsbudget toegewezen aan effectieve preventie. Dit bedrag is onvoldoende om de aanzienlijke winst in hiv-preventie te boeken die Brazilië hoopt te bereiken. 83

Een verslechterende economie in Brazilië heeft geleid tot een aantal bezuinigingen in de hiv-respons van het land. In 2017 was het aantal hiv-specialistische artsen, sommige hiv-preventie outreach-programma’s en commissies voor toezicht op het hiv-beleid van het maatschappelijk middenveld allemaal verminderd.84

De toekomst van hiv in Brazilië

De Braziliaanse hiv-respons heeft internationale bijval gekregen voor zijn alomvattende volksgezondheidsaanpak, die in bijna 30 jaar van uitvoering dramatische resultaten heeft opgeleverd.85

Hiv en aids blijven echter een aanzienlijke uitdaging voor het land. Dit blijkt met name uit het aantal nieuwe infecties en de omvang van de epidemie onder de belangrijkste getroffen bevolkingsgroepen. Zorgwekkend is het opkomende bewijs dat de politieke wil om de hiv-epidemie aan te pakken op harde tegenstand stuit in de vorm van een sociaal conservatieve evangelische beweging.

In 2014 werden 74 conservatieve evangelische vertegenwoordigers gekozen in het lagerhuis van het Congres met 513 zetels, het dubbele van het aantal dat in 2006 werd gekozen. In 2017 vormden evangelische vertegenwoordigers een derde van dat orgaan. Deze vertegenwoordigers en andere sociaal conservatieve krachten zijn effectief geweest in het blokkeren van progressieve agenda’s, waaronder wetgeving gericht op het bestraffen van anti-LGBTI-discriminatie en haatmisdrijven.86 Als deze beweging in de richting van regressief beleid doorzet, zou de hard bevochten winst van Brazilië op het gebied van hiv kunnen worden teruggedraaid.

• 1. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (geraadpleegd augustus 2020)
• 2. Braziliaans ministerie van Volksgezondheid (2014) ‘Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• 3. New York Times (12 december, 2017) ‘Brazil Fights H.I.V. Spike in Youths With Free Preventive Drug’ (Accessed 18/06/2018)
• 4. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (Geraadpleegd augustus 2020)
• 5. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (geraadpleegd in augustus 2020)
• 6. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (geraadpleegd oktober 2018)
• 7. UNAIDS (16 juni, 2017) ‘Young influencers debate HIV and discrimination in Brazil’ (Geraadpleegd 14/06/2018)
• 8. UNAIDS (2017) ‘Ending AIDS: Progress towards the 90-90-90 targets’
• 9. UNAIDS (2014) ‘The Gap Report’
• 10. Braziliaans ministerie van Volksgezondheid (2014) ‘Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• 11. Kerr, L et al (2018) ‘HIV prevalence among men who have sex with men in Brazil: results of the 2nd national survey using respondent-driven sampling’ Medicine, Volume 97, Issue 1S, p S9-S15
• 12. UNAIDS (2016) ‘Prevention Gap Report’
• 13. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (geraadpleegd oktober 2018)
• 14. Sabidó, M., et al (2015) ‘Sexual Violence Against Men Who Have Sex with Men in Brazil: A Respondent-Driven Sampling Survey’ AIDS Behav (2015) 19: 1630
• 15. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (geraadpleegd oktober 2018)
• 16. Kerrigan, D., et al (2013) ‘The Global HIV Epidemics among Sex Workers’, De Wereldbank
• 17. Szwarcwald, C et al (2018) ‘Factors associated with HIV infection among female sex workers in Brazil’ Medicine, Volume 97, Issue 1S, p S54-S61
• 18. Dourado, I. et al (2015) ‘Revisiting the use of condoms in Brazil’ Rev Braz Epidemiol Sep 2-15: Vol 18, 63-88
• 19. Braziliaans ministerie van Volksgezondheid (2014) ‘Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• 20. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (geraadpleegd oktober 2018)
• 21. Kerrigan, D., et al (2013) ‘The Global HIV Epidemics among Sex Workers’ The World Bank
• 22. Kerrigan, D., et al. (2014) ‘A community empowerment approach to the HIV response among sex workers: effectiveness, challenges, and considerations for implementation and scale-up.’ The Lancet, Vol. 385, No. 9963, p172-185
• 23. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (geraadpleegd oktober 2018)
• 24. Braziliaans ministerie van Volksgezondheid (2015) ‘Global AIDS Response Programme Report’
• 25. Guimarães, ML. et al (2015) ‘Assessing the HIV-1 Epidemic in Brazilian Drug Users: A Molecular Epidemiology Approach’ PLoS One. 2015; 10(11): e0141372.
• 26. UNODC, Liaison and Partnership Office (LPO) in Brazilië (geraadpleegd mei 2015) ‘HIV and AIDS Actions’
• 27. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (geraadpleegd oktober 2018)
• 28. UNODC, Liaison and Partnership Office (LPO) in Brazilië (geraadpleegd mei 2015) ‘HIV and AIDS Actions’
• 29. Braziliaans ministerie van Volksgezondheid (2014) ‘Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• 30. Harm Reduction International ‘The Global State of Harm Reduction 2016’
• 31. UNODC (4 februari, 2015) ‘UNODC brengt “The Freedom to look” Project naar een vrouwengevangenis van het Braziliaanse Federale District’ (Accessed 23/08/2018)
• 32. Habckost Dutra de Barros, C et al (2017) ‘Community-Based Rapid HIV Testing in Brazil for Vulnerable Populations: Whom are We Reaching? Journal of AIDS & Clinical Research
• 33. UNAIDS (2016) ‘Prevention Gap Report’
• 34. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (geraadpleegd oktober 2018)
• 35. UNAIDS (2016) ‘Prevention Gap Report’
• 36. Afdeling Seksueel Overdraagbare Infecties, AIDS en Virale Hepatitis, Secretariaat Gezondheidstoezicht, Braziliaans ministerie van Volksgezondheid (2014) ‘Global AIDS Response progress reporting narrative report.’
• 37. Gonçalves, VF et al (2016) ‘Incentives and barriers to HIV testing in men who have sex with men in a metropolitan area in Brazil’ Cad Saude Publica, 31;32(5)
• 38. UNODC (2013) ‘Brazilië breidt hiv-testen uit met hulp van ngo’s’
• 39. Braziliaans ministerie van Volksgezondheid (2014) ‘Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• 40. Braziliaans ministerie van Volksgezondheid (2014) ‘Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• 41. Pascom, A et al (2016) ‘Point-of-care HIV tests done by peers, Brazil’ Bull World Health Organ, Aug 1; 94(8): 626-630
• 42. Braziliaans ministerie van Volksgezondheid (2014) ‘Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• 43. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (geraadpleegd oktober 2018)
• 44. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (geraadpleegd oktober 2018)
• 45. Braziliaans departement voor SOA, AIDS en Virale Hepatitis (2015) ‘Brazilië boekt vooruitgang bij het behalen van de 90-90-90 doelstelling’
• 46. Braziliaans ministerie van Volksgezondheid (2014) ‘Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• 47. Braziliaans ministerie van Volksgezondheid (2014) ‘Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• 48. Dourado, I. et al (2015) ‘Revisiting the use of condoms in Brazil’ Rev Braz Epidemiol Sep 2-15: Vol 18, 63-88
• 49. Braziliaans ministerie van Volksgezondheid (2014) ‘Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• 50. IPS (25 september, 2014) ‘Alomvattende seksuele voorlichting: A Pending Task in Latin America’ (Accessed 15/06/2018) Het opnemen van gendergelijkheid en alomvattende seksuele opvoeding in schoolcurricula is echter aangevochten door een groeiend aantal conservatieve politici, wat heeft geleid tot tegenslagen in het gezondheidsonderwijsbeleid in het land.UNAIDS ‘Brazil: results’ (Accessed 14/06/2018)
• 51. Braziliaans ministerie van Volksgezondheid (2015) ‘Global AIDS Response Programme Report’
• 52. UNAIDS ‘Brazilië: resultaten’ (Accessed 14/06/2018)
• 53. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (Geraadpleegd oktober 2018)
• 54. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (geraadpleegd oktober 2018)
• 55. Domingues RMSM, Saraceni V, Leal MdC (2018) Mother to child transmission of HIV in Brazil: Gegevens van de ‘Birth in Brazil study’, een nationaal ziekenhuisgebaseerd onderzoek. PLoS ONE 13(2): e0192985. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0192985
• 56. Harm Reduction International ‘The Global State of Harm Reduction 2016’
• 57. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (geraadpleegd oktober 2018)
• 58. UNAIDS (2016) ‘Prevention Gap Report’
• 59. UNAIDS (2016) ‘Prevention Gap Report’
• 60. Hoagland B et al (2017) ‘High pre-exposure prophylaxis uptake and early adherence among men who have sex with men and transgender women at risk for HIV Infection: the PrEP Brasil demonstration project’. Journal of the International AIDS Society 2017, 20:21472
• 61. WHO (29 november, 2017) ‘Brazilië begint met uitrol PrEP op Wereldaidsdag’ (Accessed 15/06/2018)
• 62. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (Geraadpleegd oktober 2018)
• 63. UNAIDS (2014) ‘The Gap Report’
• 64. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (geraadpleegd oktober 2018)
• 65. UNAIDS (2014) ‘The Gap Report’
• 66. Braziliaans ministerie van Volksgezondheid (2014) ‘Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• 67. UNAIDS (14 juli, 2017) ‘Universal access to top-of-the-line medication in Brazil’ (Accessed 18/06/2018)
• 68. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (Geraadpleegd oktober 2018)
• 69. Cruz. LSM et al (2014) ‘Virale suppressie en adherentie onder HIV-geïnfecteerde kinderen en adolescenten op antiretrovirale therapie: resultaten van een multicenter studie’ Jornal de Pediatria (Versão em Português), Volume 90, Issue 6, pages 563-571
• 70. Arruda, MB (2018) ‘Brazilian network for HIV Drug Resistance Surveillance (HIV-BresNet): a survey of treatment-naive individuals’ J Int AIDS Soc, 21(3): e25032.
• 71. Parker, RG (2009) “Civil Society, Political Mobilization, and the Impact of HIV Scale-up on Health Systems in Brazil” J Acquir Immune Defic Syndr. Nov; 52(Suppl 1): S49-S51
• 72. US Department of State (2016) ‘Brazil Human Rights Report 2016’
• 73. Civicus.org ‘Brazilië: Overview’ (Accessed 18/06/2018)
• 74. WHO (2017) ‘Wereld Tuberculose Rapport 2017’
• 75. Stop TB Partnership (2008) ‘Brazilië: Country Profile’
• 76. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (geraadpleegd oktober 2018)
• 77. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (geraadpleegd oktober 2018)
• 78. US Department of State (2016) ‘Brazil Human Rights Report 2016’
• 79. New York Times (5 juli, 2016) ‘Brazil Is Confronting an Epidemic of Anti-Gay Violence’ (Accessed 18/06/2018)
• 80. UNAIDS ‘Brazilië: resultaten’ (Accessed 14/06/2018)
• 81. UNAIDS ‘AIDSinfo’ (Geraadpleegd oktober 2018)
• 82. Braziliaans ministerie van Volksgezondheid (2014) ‘Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• 83. UNAIDS (2016) ‘Prevention Gap Report’
• 84. OZY.com (29 september, 2017) ‘Will Conservatives and Budget Cuts Claw Back Brazil’s Progress on AIDS?’ (Accessed 18/06/2016)
• 85. Gómez, EJ., (2010) ‘What the United States can learn from Brazil in response to HIV/AIDS: international reputation and strategic centralization in a context of health policy devolution Health Policy Plan’, Vol 25 (6): 529-54
• 86. OZY.com (29 september, 2017) ‘Will Conservatives and Budget Cuts Claw Back Brazil’s Progress on AIDS?’ (Accessed 18/06/2016)