Case report
A 58-letnia kobieta przedstawiła 4-miesięczną historię postępującego osłabienia ramion i ud. W tym momencie zgłosiła niezdolność do chodzenia po schodach lub podnoszenia ciężkich przedmiotów. Musiała podnosić nogi, aby wysiąść z samochodu. Pacjentka nadal mogła otwierać słoiki i używać przyborów kuchennych. Zaprzeczyła gorączce, dreszczom, utracie masy ciała, anoreksji, bólom stawów, dysfagii, objawowi Raynauda, wysypce skórnej oraz nietolerancji ciepła lub zimna.
W historii medycznej pacjentki występowała hiperlipidemia, którą początkowo leczono atorwastatyną w dawce 40 mg dziennie przez ponad rok. Z powodu bólu mięśni zastąpiono ją simwastatyną w dawce 20 mg na dobę. Na simwastatynie pozostawała przez 8 miesięcy, po czym odstawiono ją z powodu nawrotu bólów i osłabienia mięśni. W wywiadzie występowały również cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze i nadczynność tarczycy. Ta ostatnia była leczona za pomocą ablacji radioaktywnej ponad 30 lat temu. W chwili zgłoszenia się do badania pacjentka przyjmowała w domu alprazolam, aspirynę, glipizyd, metforminę, hydrochlorotiazyd, lisinopril i lewotyroksynę. Pacjentka paliła papierosy przez 43 lata, ale zaprzeczyła, by nadużywała alkoholu lub narkotyków. Pacjentka nie miała w rodzinie historii chorób autoimmunologicznych lub nerwowo-mięśniowych.
W badaniu fizykalnym miała symetryczne osłabienie mięśni punktowane 2 z 5 na biodrach i 4 z 5 na ramionach. Nie była w stanie siedzieć ani stać bez podparcia. Siła mięśni szyi, łokci, nadgarstków, dłoni, kolan i kostek była w normie. Głębokie odruchy ścięgniste były nienaruszone bez utraty czucia. Nie stwierdzono atrofii mięśni ani fascykulacji. Nie miała wysypki skórnej ani aktywnego zapalenia stawów.
Badania laboratoryjne wykazały znacznie podwyższoną fosfokinazę kreatynową (CPK) 7,562 jednostek/L (zakres prawidłowy 26-192 jednostek/L) z prawidłowym stężeniem hormonu tyreotropowego 1,9 µIU/mL (zakres prawidłowy 0,5-5,0 µIU/mL) i wskaźnikiem sedymentacji erytrocytów 19 (zakres prawidłowy<20). W badaniu elektromiograficznym prawej kończyny górnej i dolnej stwierdzono zmiany miopatyczne w mięśniu deltoidalnym, zginaczach i prostownikach stawu biodrowego.
Pacjentka przeszła następnie biopsję lewego mięśnia czworogłowego. Patologia wykazała nieprawidłową zmienność wielkości włókien mięśniowych (ryc. 1a) z wzorcem włókien degenerujących i regenerujących (ryc. 1b). Nie stwierdzono wakuoli obręczowych ani nacieków zapalnych. Barwienie immunohistochemiczne wykazało reaktywność dla głównego kompleksu zgodności tkankowej 1 (major histocompatibility complex 1 – MHC-1) w 3-5% miofibrów. Kompleks atakujący błonę (C5b-9) był dodatni w kapilarach śródmięśniowych w postaci plamek (ryc. 1c). Ogólny obraz znacznej martwicy miofibrów bez nacieku zapalnego silnie przemawiał za martwiczą miopatią autoimmunologiczną. Testy na autoprzeciwciała były negatywne, w tym przeciwciała przeciwjądrowe, czynnik reumatoidalny, anty-Ro/SSA, anty-La/SSB i anty-Jo-1. Panel zapalenia mięśni był negatywny dla PL-7 Ab, PL-12Ab, EJ Ab, OJ Ab, SRP Ab, Mi-2 Ab i Ku Ab. Pacjent był również seronegatywny w kierunku zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu A, B i C. Tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy nie wykazała cech nowotworu złośliwego. Postawiono rozpoznanie kliniczne miopatii martwiczej związanej ze statyną, biorąc pod uwagę historię narażenia na statyny i brak dowodów na chorobę tkanki łącznej, aktywną infekcję wirusową lub nowotwór złośliwy.
Biopsja mięśnia lewego mięśnia czworogłowego. (a) Dowody na zanik włókien mięśniowych z nieprawidłowym zróżnicowaniem wielkości miofibryli. Zwraca uwagę brak nacieków zapalnych. (b) Regenerujące się włókna mięśniowe (strzałka). (c) Dodatnie barwienie kompleksu ataku błony (strzałka) w kapilarach śródmięśniowych.
Pacjentka zaczęła otrzymywać prednizon w dawce 60 mg dziennie, którą zmniejszono do 10 mg w ciągu 4 miesięcy. Podawano jej również metotreksat w dawce do 25 mg tygodniowo. Jednak osłabienie pacjentki było oporne na leczenie, a poziom CPK wynosił 3,553 U/L po 4 miesiącach. Leczenie immunosupresyjne zwiększono do azatiopryny 100 mg dziennie, a następnie mykofenolanu mofetylu do 3000 mg, również bez istotnej poprawy po 8 miesiącach. W końcu pacjentka otrzymała rytuksymab w dawce 1000 mg w dwóch dawkach, co spowodowało radykalną poprawę siły mięśniowej, stanu funkcjonalnego i stężenia CPK. Poziom CPK obniżył się do 751 jednostek/L w ciągu 2 miesięcy od podania rytuksymabu. Po terapii rytuksymabem siła kończyn górnych pacjentki wróciła do wartości wyjściowych w ciągu 1 miesiąca, a po 3 miesiącach była w stanie chodzić po schodach. Pacjentka utrzymywała remisję, otrzymując prednizon w dawce 10 mg i mykofenolan mofetylu w dawce 3000 mg.