Zgodnie z ostatnim raportem Harvardu, wypalenie zawodowe lekarzy jest „kryzysem zdrowia publicznego, który pilnie wymaga działania.”
Połowa wszystkich lekarzy zgłasza niepokojące objawy: depresję, wyczerpanie, niezadowolenie i poczucie porażki. Badania wykazały, że tacy lekarze są dwukrotnie bardziej narażeni na popełnienie poważnego błędu medycznego. Eksperci przewidują, że jeśli nie zostanie podjęta, wypalenie będzie dalej erozji zdrowia psychicznego lekarzy i radykalnie osłabić opieki nad pacjentem.
Na konferencjach medycznych i na mediach społecznościowych, klinicyści każdej specjalności linii do zaoferowania swoje myśli na, i środki zaradcze dla, to rosnące zagrożenie. Ale pomimo poczucia pilności i obfitości opinii, sam problem jest słabo rozumiany i źle zdefiniowany. W jednym z systematycznych przeglądów literatury naukowej znaleziono 142 różne znaczenia terminu „wypalenie” w kontekście klinicznym.
Jeśli jest jedna rzecz, co do której lekarze się zgadzają, to jest to źródło problemu. Twierdzą oni, że wypalenie jest wynikiem naszego zepsutego systemu opieki zdrowotnej.
System jako kozioł ofiarny
I rzeczywiście, w ankiecie dotyczącej przyczyn, klinicyści wskazują na zbiór systemowych przeszkód stawianych na ich drodze: zbyt wiele biurokratycznych zadań, zbyt duża ingerencja rządu, zbyt niska płaca, zbyt wiele godzin w biurze i zbyt wiele czasu przed komputerem.
Nie ma wątpliwości, że te systemowe problemy są głównymi czynnikami przyczyniającymi się do niezadowolenia lekarzy. Ale to nie są jedyne czynniki powodujące lub zaostrzające problem wypalenia zawodowego.
Prawdopodobnie najbardziej drażliwy problem w medycynie to ten, którego nie zobaczysz w mediach społecznościowych lub nie usłyszysz na konferencjach medycznych. W czasie mojej pracy jako lekarz, edukator medyczny i dyrektor generalny w służbie zdrowia zaobserwowałem nasilające się starcie między postępem nauk medycznych a uporem kultury medycznej.
To starcie szkodzi zarówno lekarzom, jak i pacjentom.
Ta kolumna i dwie następne będą dokładnie badać zepsutą kulturę medyczną naszego narodu i jej niewypowiedzianą rolę w kryzysie wypalenia zawodowego lekarzy. Mam nadzieję, że rzucenie światła na wcześniej niewypowiedziane prawdy pomoże zmienić praktykę medyczną, poprawić zdrowie pacjentów i złagodzić ból, który odczuwają lekarze. Część pierwsza tej serii analizuje wzajemne oddziaływanie między społecznością medyczną a danymi dotyczącymi wyników klinicznych.
Dane dotyczące wyników klinicznych: A Physician’s Friend or Foe?
Przed XXI wiekiem zakładano, że wszyscy lekarze (z rzadkimi wyjątkami) są wysoko wykwalifikowani i skuteczni. Zaczęło się to zmieniać we wczesnych latach 2000, kiedy do praktyki weszły elektroniczne rejestry medyczne. Ich moc obliczeniowa umożliwiła liderom opieki zdrowotnej i płatnikom śledzenie ogromnego zakresu metryk: od kontroli ciśnienia krwi do zarządzania poziomem glukozy we krwi po zapobieganie nowotworom.
Te nowo skodyfikowane dane ujawniły niewygodną prawdę: nie wszyscy lekarze osiągają najwyższe wyniki w swojej specjalności. Na przykład, niektórzy lekarze zmniejszają liczbę zgonów pacjentów z powodu udaru, chorób serca i raka o 30% do 50% w porównaniu z innymi lekarzami w ich stanie, społeczności, a nawet w ich własnej grupie medycznej.
Aby zwrócić uwagę na te wahania, narodził się „raport porównawczy wydajności”. Podczas sesji typu „lunch i nauka”, a także w spersonalizowanych listach od firm ubezpieczeniowych i płatników rządowych, lekarze zaczęli otrzymywać regularne informacje o swoich wynikach klinicznych. Wśród lekarzy te raporty stały się źródłem frustracji, niepokoju i niezadowolenia – wszystkie objawy związane z wypaleniem zawodowym.
Gdzie konflikt między lekarzami a danymi jest bardziej widoczny niż w dziedzinie podstawowej opieki zdrowotnej. To nie dlatego, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej wykonują gorsze wyniki w porównaniu z innymi specjalnościami (odwrotnie jest prawdą). Raczej zadania związane z opieką podstawową dostarczają znacznie więcej punktów danych, na podstawie których można dokonywać ocen porównawczych. Fakt ten stawia tych lekarzy w centrum nasilającego się starcia między kulturą medyczną a naukami medycznymi.
Dlaczego metryki ścierają się z kulturą medyczną
Jako klinicyści i naukowcy, lekarze zasadniczo rozumieją, że dane i zalecenia oparte na dowodach poprawiają zdrowie i długowieczność pacjentów. Jednak raporty porównawcze generują niezadowolenie i niechęć, zderzając się z tradycyjną kulturą medyczną na dwa ważne sposoby.
Pierwsze zderzenie ma związek z rozdźwiękiem między tym, co podkreślają raporty, a tym, które aspekty medycyny lekarze cenią najbardziej.
Przez dziesięciolecia najlepsi studenci medycyny w kraju byli przyciągani do podstawowej opieki zdrowotnej, aby spełnić się w nauce stawiania trudnych diagnoz medycznych. Opanowanie tej umiejętności wymagało zawiłej mieszanki kreatywności, intuicji i doświadczenia. Ale wraz z wprowadzeniem ultrasonografów, rezonansów magnetycznych i innych zaawansowanych narzędzi lekarze podstawowej opieki zdrowotnej spędzają teraz znacznie mniej czasu na rozwiązywaniu diagnostycznych zagadek.
Zamiast tego skupiają więcej czasu i energii, próbując zapobiegać chorobom i zarządzać chorobami przewlekłymi. Narzędzia do realizacji tych zadań są imponujące pod względem konstrukcji i skuteczności. Dzięki postępowi w nauce, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej są dziś wyposażeni w metody oparte na dowodach naukowych, zasilane komputerowymi algorytmami, które dają lepsze wyniki kliniczne i ratują życie pacjentów. Jednak dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej wszystko to wygląda jak „medycyna z książki kucharskiej”.
Kultura medyczna zawsze ceniła autonomię, osobiste doświadczenie i kreatywność lekarza. W przeciwieństwie do tego, osiąganie najlepszych wyników porównawczych jest kwestią przestrzegania serii nakazanych kroków. Konsekwentne przestrzeganie tych wytycznych wydaje się lekarzom robotyczne i poniżające.
Drugi konflikt ma związek z tym, jak lekarze odbierają i postrzegają dane porównawczo-wynikowe.
Na raportach każdy lekarz (w organizacji lub społeczności) jest uszeregowany od najwyższego do najniższego miejsca w każdej metryce. Wyobraź sobie, że patrzysz w dół listy nazwisk i widzisz siebie w środku paczki. Mogłeś być „A” studentem przez całą szkołę średnią i college, ale te scentralizowane metryki teraz sugerują coś raczej niepokojącego. W porównaniu z innymi amerykańskimi lekarzami wypadasz przeciętnie. Przekładając to na warunki akademickie, jesteś lekarzem „C”. Nigdy w swojej karierze akademickiej nie otrzymałeś średniej oceny. Ten czuje się jak kopniak w brzuch.
Rzeczywistość jest taka, że raporty porównawczo-wynikowe nie inspirują lekarzy do poprawy w imieniu swoich pacjentów. Raczej powodują, że konkurują oni z innymi w swojej specjalności, zachęcając lekarzy do postrzegania swoich kolegów jako zagrożenia – tak jak łyżwiarze figurowi na olimpiadzie postrzegają swoich rywali. To doświadczenie bycia klasyfikowanym (proces powtarzany co miesiąc lub co kwartał) niszczy miłość lekarza do praktykowania medycyny.
How Doctors Can Re-frame Comparative Data And Reclaim Their Purpose
On the Fixing Healthcare podcast, były administrator CMS Don Berwick powiedział mi, że amerykańska opieka zdrowotna musi przejść na dietę pomiarową.
„Wzywam do zmniejszenia ilości pomiarów w amerykańskiej opiece zdrowotnej o 75% w okresie czterech lub pięciu lat”, powiedział, dostarczając jeden z najbardziej popularnych pomysłów kiedykolwiek przedstawionych na podcast.
Ale jeśli istnieje przypadek, aby być wykonane dla liczby metryk wydajności obecnie w miejscu, to jest to: Prawie każdy lekarz jest doskonały w niektórych dziedzinach, podczas gdy w innych wypada blado. Stosując to do podstawowej opieki zdrowotnej, liderzy lekarzy mogą wykorzystać dane dotyczące wyników, aby zidentyfikować obszary mocnych stron każdego lekarza. Następnie mogą zachęcać tych, którzy mają doskonałe umiejętności, aby pomogli innym w poprawie.
Uznając wartość pracy zespołowej, lekarze mogą pomyśleć o wprowadzeniu koncepcji, którą nazywam „Doskonałością Grupy.”
Model Doskonałości Grupy podkreśla wartość współpracy. Zamiast nastawiać lekarzy przeciwko sobie, zachęca się ich do zadawania pytań: W jaki sposób możemy zmaksymalizować zdrowie naszych pacjentów? Jak możemy współpracować, aby poprawić wyniki wszystkich?
Choć konsekwentnie słabe wyniki muszą być zwalczane w celu ochrony pacjentów, ta zmiana punktu ciężkości – z „dostrzegania niepowodzeń” na „znajdowanie mocnych stron” – pomogła lekarzom w Permanente Medical Group (TPMG) szybko poprawić wyniki kliniczne podczas mojej kadencji jako dyrektora generalnego. Stosując to podejście, osiągnęliśmy najwyższą pozycję w USA w rankingu wyników jakościowych Narodowego Komitetu Zapewniania Jakości (NCQA). I podczas gdy ogólne wskaźniki zadowolenia lekarzy w całych Stanach Zjednoczonych spadły od 2007 do 2017 roku, ponad 90% lekarzy TPMG pozostało „bardzo zadowolonych” ze swojej pracy, zgodnie z wewnętrznymi ankietami.
Nadszedł czas, aby przeformułować podejście medycyny do mierników wydajności. Zaczyna się to od uznania trudnej rzeczywistości, że 50% wszystkich lekarzy osiąga wyniki w dolnej połowie. To powoduje, że wielu lekarzy doświadcza wstydu i rozczarowania. Nie musi tak być.
Badaczka ze Stanford, Carol Dweck, odkryła, że każdy z nas podpisuje się pod jednym z dwóch sposobów myślenia. W „utrwalonym sposobie myślenia” ludzie wierzą, że ich podstawowe cechy – na przykład inteligencja lub talent – są skończone. Jest to zgodne z tradycyjną kulturą medycyny, która zawsze zakładała, że albo „masz to”, albo nie.
W „nastawieniu na wzrost” ludzie wierzą, że ich zdolności można rozwijać. Taki pogląd rodzi zamiłowanie do nauki i napędza dążenie do większych osiągnięć.
Jako że organizacje opieki zdrowotnej zmierzają w kierunku bardziej zintegrowanych modeli dostarczania opieki, liderzy mają możliwość przyjęcia takiego sposobu myślenia o rozwoju, a tym samym wzmocnienia współpracy nad konkurencją. Podkreślając ogromny wpływ tych wskaźników na zdrowie pacjentów – a jednocześnie świętując ogólne postępy grupy – liderzy mogą ponownie połączyć lekarzy z podstawową misją medycyny.
Gdy kultura koliduje z nauką, jedynym sposobem ochrony pacjentów jest zmiana kultury. Pomaganie lekarzom, aby stali się częścią rozwiązania, oferuje najlepszą szansę na sukces.
Gwarantowane, lekarze mają prawo narzekać na uciążliwe formularze ubezpieczeniowe, duże ilości pacjentów i inne bariery systemowe dla lepszego świadczenia opieki zdrowotnej. Ale dopóki będą postrzegać dane porównawcze jako nic więcej niż „metryki”, i dopóki lekarze będą fałszywie interpretować rankingi jako miary indywidualnej wartości własnej, problem wypalenia zawodowego będzie się utrzymywał.
Lekarze mają możliwość fundamentalnie zmienić kulturę medycyny. Przyjmując dane jako narzędzie edukacyjne i współpracując ze sobą w celu wzmocnienia ich wspólnej wydajności, dzisiejsi lekarze mogą poprawić stan zdrowia pacjentów, zwiększyć poczucie wspólnoty klinicznej i zmniejszyć objawy wypalenia zawodowego.