Unikanie żyły udowej w cewnikowaniu żył centralnych: przestarzała praktyka

Cewnikowanie żył centralnych jest powszechnie wykonywaną procedurą u hospitalizowanych pacjentów, a obecne wytyczne szczególnie zalecają nie umieszczanie centralnych cewników żylnych (CVC) w żyle udowej, na podstawie danych historycznych sugerujących zwiększone powikłania infekcyjne. Jednak współczesne dane, zebrane po szerokim przyjęciu rutynowych technik dostępu sterylnego, wskazują na korzyści związane z bezpieczeństwem stosowania żyły udowej w niektórych przypadkach.

Rozważmy przykład 48-letniego mężczyzny przyjętego na oddział intensywnej terapii z ostrym zapaleniem trzustki. Pomimo ciągłej resuscytacji objętościowej stan pacjenta nadal się pogarszał i wymagał włączenia wsparcia w postaci wazopresorów. Aby bezpiecznie podawać te leki, założono CVC. Zgodnie z zaleceniami Institute for Healthcare Improvement, unikano zakładania żyły udowej, a cewnik do żyły szyjnej wewnętrznej założono bez powikłań. Siedemdziesiąt dwie godziny później u pacjenta wystąpiły skoki gorączki. W posiewach krwi pobranych z linii obwodowej i centralnej wyhodowano w skupiskach gram-dodatnie pałeczki cocci. Czy miejsce założenia CVC miało wpływ na ryzyko wystąpienia u pacjenta zakażenia krwi związanego z linią centralną (CLABSI)?

Kontekst

Do 8% hospitalizowanych pacjentów otrzymuje linię centralną, a rocznie zakłada się około 5 milionów tych urządzeń (11. How-to Guide: Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infections (Zapobieganie zakażeniom krwi związanym z linią centralną). Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012. Dostępne w Internecie. , 22. Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access-a systematic review. Crit Care Med. 2002;30:454-60. ). W 2011 roku CDC i Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) opublikowały „Wytyczne dotyczące zapobiegania zakażeniom związanym z cewnikami wewnątrznaczyniowymi” (33. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003;348:1123-33. ). Publikacja ta była pierwszym przypadkiem, kiedy krajowe wytyczne wyraźnie zalecały unikanie dostępu do żyły udowej u dorosłych. Wcześniej, w wytycznych tego samego komitetu z 2002 roku stwierdzono, że istnieje domniemanie ryzyka zakażeń, ale nigdy nie zostało to poparte dowodami (44. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (Wytyczne dotyczące zapobiegania zakażeniom związanym z cewnikami wewnątrznaczyniowymi), 2011. Dostęp 21 sierpnia 2017 r. ).

W 2012 roku, wkrótce po wydaniu wytycznych CDC/HICPAC, Institute for Healthcare Improvement opublikował zalecenia dotyczące zapobiegania CLABSI, które stały się znane jako wiązka linii centralnych (55. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (Wytyczne dotyczące zapobiegania zakażeniom związanym z cewnikami wewnątrznaczyniowymi), 2002. Dostęp 21 sierpnia 2017 r. ), i zalecał unikanie miejsca dostępu przez żyłę udową u dorosłych pacjentów. Zalecenie to było oparte na wielu badaniach, w których znaleziono dowody na (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286:700-7. , 77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Risk of infection due to central venous catheters: effect of site of placement and catheter type. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. , 88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters. Crit Care. 2005;9:R631-5. ) i przeciw (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299:2413-22. ) wybór miejsca zabiegu wpływający na ryzyko zakażeń. Inne nowe zalecenia zawarte w pakiecie dotyczącym linii centralnej obejmowały maksymalne środki ostrożności (technika sterylna i obłożenie całego ciała) oraz codzienny przegląd konieczności wykonania linii w celu zachęcenia do jej wczesnego usunięcia. Od czasu wprowadzenia wiązki linii centralnych, w licznych badaniach nie znaleziono związku pomiędzy umieszczeniem CVC w żyle udowej a zwiększonym ryzykiem infekcji (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravascular complications of central venous catheterization by insertion site. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analysis of subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. , 1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femoral short-term catheterization and risk of infection in intensive care unit patients. Causal analysis of two randomized trials. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. , 1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. , 1414. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al; Society for Healthcare Epidemiology of America. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:753-71. ).

Dowody przeciwko używaniu żyły udowej

Historycznie uważano, że ryzyko zakażenia CVC koreluje z obciążeniem bakteryjnym skóry leżącej nad nim. Wczesne dane wspierały to przypuszczenie. Badanie z 1998 roku porównujące miejsca umieszczenia CVC wykazało wzrost zanieczyszczenia cewnika, na podstawie dodatniego wzrostu hodowli końcówki po usunięciu, przy umieszczeniu w żyle udowej w stosunku do umieszczenia w żyle podobojczykowej (hazard ratio , 4,2; P<0,001) (77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Risk of infection due to central venous catheters: effect of site of placement and catheter type. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. ). Randomizowane badanie kontrolowane z 2001 r. dało podobne wyniki, wykazując wzrost wszystkich powikłań infekcyjnych w przypadku dostępu przez żyłę udową w porównaniu z dostępem przez żyłę podobojczykową (HR, 4,83; P<0,001), a zwłaszcza wzrost klinicznej sepsy (4,4% vs. 1,5%; P=0,07) (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286:700-7. ). Wreszcie, w badaniu z 2005 roku wykazano związek między miejscem założenia cewnika a ryzykiem rozwoju zakażenia krwi związanego z cewnikiem, definiowanego jako dodatni wynik posiewu krwi, ogólnoustrojowe objawy zakażenia i dodatni wynik posiewu z końcówki cewnika. Badanie to wykazało większą częstość występowania zakażeń w przypadku dostępu przez żyłę udową w porównaniu z dostępem przez żyłę szyjną (8,34 vs. 2,99 zakażeń na 1000 cewnikodni; P=0,002) i żyłę podobojczykową (8,34 vs. 0,97 zakażeń na 1000 cewnikodni; P<0,001) (88) (Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters. Crit Care. 2005;9:R631-5. ).

Dowody przemawiające za stosowaniem żyły udowej

Badania przeprowadzone po przyjęciu wiązki linii centralnych IHI nie wykazały takich samych różnic w ryzyku zakażenia związanych z miejscem założenia cewnika. W metaanalizie 10 badań stwierdzono, że miejsca dostępu do żyły udowej mają większe ryzyko infekcji w porównaniu z miejscami dostępu do żyły podobojczykowej; jednak miejsca dostępu do żyły szyjnej wewnętrznej również miały podobnie zwiększone ryzyko infekcji w porównaniu z miejscami dostępu do żyły podobojczykowej (1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analysis of subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). W wieloośrodkowym badaniu nie stwierdzono różnicy w częstości występowania zakażeń krwi związanych z cewnikiem, poważnych zakażeń związanych z cewnikiem lub kolonizacji pomiędzy CVC zakładanym do żyły szyjnej wewnętrznej a CVC zakładanym do żyły udowej (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femoral short-term catheterization and risk of infection in intensive care unit patients. Causal analysis of two randomized trials. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). W metaanalizie z 2012 roku nie wykazano istotnej różnicy w ryzyku zakażeń między cewnikowaniem żyły udowej, szyjnej wewnętrznej i podobojczykowej. Metaanaliza ta wykazała również, że ryzyko zakażeń linii żylnej udowej było statystycznie skorelowane z rokiem publikacji, gdyż większe ryzyko występowało w badaniach wcześniejszych (1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. ). Wreszcie, w największym wieloośrodkowym badaniu opublikowanym do tej pory, założenie cewnika do żyły podobojczykowej wiązało się ze zmniejszonym ryzykiem infekcji w porównaniu z założeniem cewnika do żyły szyjnej wewnętrznej lub udowej, które charakteryzowały się podobnym poziomem ryzyka. Badanie to było również godne uwagi ze względu na stwierdzenie, że dostęp przez żyłę udową charakteryzował się istotnym zmniejszeniem powikłań mechanicznych w porównaniu z dostępem przez żyłę podobojczykową, przy czym powikłania zdefiniowano jako odma opłucnowa wymagająca założenia drenu na klatkę piersiową, krwawienie wymagające przetoczenia co najmniej dwóch jednostek krwi lub krwiak wymagający przetoczenia lub interwencji chirurgicznej. Jednakże, był tylko trend w kierunku zmniejszonej liczby powikłań z dostępu przez żyłę udową w porównaniu do żyły szyjnej wewnętrznej (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravascular complications of central venous catheterization by insertion site. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Szczególne populacje pacjentów

Najbezpieczniejszy punkt dostępu może być różny dla określonych populacji pacjentów. Randomizowane, kontrolowane wieloośrodkowe badanie nie wykazało różnicy w ryzyku infekcyjnym między dostępem do żyły szyjnej i udowej dla badanej populacji jako całości, ale podgrupa pacjentów z wysokim wskaźnikiem masy ciała (zdefiniowanym jako >28.4 kg/m2) miała mniej zakażeń w przypadku dostępu przez żyłę szyjną wewnętrzną w porównaniu z dostępem przez żyłę udową (HR, 0,4; P<0,001) (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299:2413-22. ). Badanie to zostało przeprowadzone w 2008 roku, przed przyjęciem wiązki IHI, a ta sama grupa badaczy nie znalazła potwierdzających danych w kolejnych badaniach (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravascular complications of central venous catheterization by insertion site. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analysis of subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). W jednym z wieloośrodkowych badań wykazano również zwiększone ryzyko kolonizacji cewnika z dostępu przez żyłę udową w porównaniu z dostępem przez żyłę szyjną wewnętrzną u kobiet (HR, 0,39; P<0,001), ale nie stwierdzono wzrostu zakażeń krwi związanych z cewnikiem (definiowanych jako dodatni posiew z końcówki cewnika z dodatnim posiewem obwodowym tego samego drobnoustroju) ani poważnych zakażeń związanych z cewnikiem (definiowanych jako sepsa związana z cewnikiem) (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femoral short-term catheterization and risk of infection in intensive care unit patients. Causal analysis of two randomized trials. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). W wielu badaniach nie znaleziono dowodów na to, że kobiety mają większe ryzyko zakażeń cewnikami do żyły udowej (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters. Crit Care. 2005;9:R631-5. , 99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299:2413-22. , 1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravascular complications of central venous catheterization by insertion site. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Uwagi mechaniczne

Często podawanym powodem unikania dostępu udowego jest ograniczenie mobilności. Ograniczenie to jest raczej kwestią historyczną, zważywszy na elastyczność nowoczesnych materiałów, z których wykonane są cewniki, oraz ulepszone urządzenia retencyjne. Współczesne dane nie przemawiają za ograniczaniem mobilności pacjentów z cewnikiem udowym. W prospektywnym badaniu z 2013 roku 101 pacjentów z cewnikiem w żyle udowej otrzymało łącznie 253 sesje fizykoterapii obejmujące chodzenie, siedzenie, ergometrię rowerową w pozycji leżącej na plecach oraz ćwiczenia w łóżku bez ani jednego zdarzenia niepożądanego (1515. Damluji A, Zanni JM, Mantheiy E, Colantuoni E, Kho ME, Needham DM. Safety and feasibility of femoral catheters during physical rehabilitation in the intensive care unit. J Crit Care. 2013;28:535.e9-15. ). W badaniu obserwacyjnym z 2013 roku obserwowano 77 pacjentów z cewnikami udowymi poddawanych 210 sesjom fizykoterapii, w tym siedzeniu, staniu, przenoszeniu i chodzeniu, a wskaźnik powikłań mechanicznych i zakrzepowych wyniósł w nim zero (1616. Perme C, Nalty T, Winkelman C, Kenji Nawa R, Masud F. Safety and efficacy of mobility interventions in patients with femoral catheters in the ICU: A prospective observational study. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24:12-7. ).

Wnioski

Mając na uwadze powyższe dane, klinicyści powinni indywidualnie oceniać każdego pacjenta przed wyborem miejsca umieszczenia CVC. U pacjenta opisanego w powyższym scenariuszu klinicznym nie zmniejszono ryzyka zakażenia poprzez selektywne cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej zamiast udowej, a zamiast tego mógł on być narażony na zwiększone ryzyko powikłań mechanicznych. Należy ocenić czynniki, które mogą zwiększać ryzyko powikłań mechanicznych (wielokrotne nakłucia w tej okolicy w wywiadzie, kompetencje klinicysty, wyniszczenie, przewlekła obturacyjna choroba płuc), powikłań zakrzepowych (nowotwory złośliwe, choroby wątroby i zaburzenia krwi) oraz ryzyko zakaźne (obniżenie odporności, wybrane miejsce dostępu i nagły charakter linii).

Chociaż istnieją pewne dane, że dostęp udowy u kobiet lub pacjentów otyłych może zwiększać ryzyko infekcji, dane te są niejednoznaczne i nie zostały poparte kolejnymi badaniami dotyczącymi tych podgrup. Dlatego unikanie zakładania linii udowych w zależności od płci lub wskaźnika masy ciała nie jest właściwe. Ponadto wykazano, że udowe linie centralne są bezpieczne u pacjentów poddawanych fizykoterapii, więc ograniczenie ruchomości nie musi być już standardem.

Ultimately, the site for a CVC should be selected after consideration of all relevant factors to provide the safeest possible central access for the patient. Miejsce w żyle udowej może być bezpiecznie wykorzystane do uzyskania centralnego dostępu żylnego w odpowiedniej populacji pacjentów i nie musi być powszechnie unikane na podstawie danych historycznych.