Fallbeskrivning
En 58-årig kvinna presenterade sig med en fyra månaders historia av progressiv svaghet i axlar och lår. Vid denna tidpunkt rapporterade hon oförmåga att gå uppför trappor eller lyfta tunga föremål. Hon var tvungen att lyfta upp benen för att ta sig ur bilen. Patienten kunde fortfarande öppna burkar och använda redskap. Hon förnekade feber, frossa, viktnedgång, anorexi, ledvärk, dysfagi, Raynauds fenomen, hudutslag och värme- eller köldintolerans.
Patientens anamnes var signifikant för hyperlipidemi som inledningsvis behandlades med atorvastatin 40 mg dagligen i över ett år. Det ersattes med simvastatin 20 mg dagligen på grund av muskelvärk. Hon stod på simvastatin i 8 månader då det avbröts sekundärt till återkomst av muskelsmärta och svaghet. Hennes tidigare sjukdomshistoria innehöll också diabetes mellitus typ 2, hypertoni och hypertyreoidism. Den senare behandlades med radioaktiv ablation för över 30 år sedan. Hennes hemläkemedel vid presentationen var alprazolam, aspirin, glipizid, metformin, hydroklortiazid, lisinopril och levotyroxin. Hon hade en 43-paket-årig rökningshistoria men förnekade alkohol- eller drogbruk. Patienten hade ingen familjehistoria av autoimmuna eller neuromuskulära sjukdomar.
Vid fysisk undersökning hade hon symmetrisk muskelsvaghet med poäng 2 av 5 på höfterna och 4 av 5 på axlarna. Hon kunde inte sitta eller stå utan stöd. Muskelstyrkan i nacke, armbågar, handleder, händer, knän och fotleder var normal. De djupa senreflexerna var intakta utan sensorisk förlust. Det fanns ingen muskelatrofi eller fascikulering. Hon hade inget hudutslag eller aktiv artrit.
Laboratorieundersökningar visade signifikant förhöjt kreatinfosfokinas (CPK) på 7 562 enheter/L (normalintervall 26-192 enheter/L) med normalt sköldkörtelstimulerande hormon på 1,9 µIU/mL (normalintervall 0,5-5,0 µIU/mL) och erytrocytsedimentationshastighet på 19 (normal<20). Elektromyografi utfördes på höger övre och nedre extremiteter och visade myopatiska förändringar i deltoideus, höftflexorer och extensorer.
Patienten genomgick därefter en biopsi av vänster quadriceps. Patologin visade onormal variation i myofibrernas storlek (fig. 1a) med mönster av degenererande och regenererande fibrer (fig. 1b). Det fanns inga randiga vakuoler eller inflammatoriska infiltrat. Immunohistokemisk färgning visade reaktivitet för major histocompatibility complex 1 (MHC-1) i 3-5 % av myofibrerna. Membranangreppskomplexet (C5b-9) var positivt i endomysiella kapillärer i ett fläckigt mönster (fig. 1c). Den övergripande bilden av markerad nekros av myofibrer utan inflammatoriskt infiltrat talade starkt för nekrotiserande autoimmun myopati. Tester för autoantikroppar var negativa, inklusive antinukleära antikroppar, reumatoid faktor, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB och anti-Jo-1. Myositpanelen var negativ för PL-7 Ab, PL-12Ab, EJ Ab, OJ Ab, SRP Ab, Mi-2 Ab och Ku Ab. Patienten var också seronegativ för hepatit A-, B- och C-infektioner. En datoriserad datortomografi av bröstet, buken och bäckenet var obeaktade med avseende på malignitet. Den kliniska diagnosen statinassocierad nekrotiserande myopati ställdes med tanke på hennes historia av statinexponering och avsaknaden av tecken på bindvävssjukdom, aktiv virusinfektion eller malignitet.
Muskelbiopsi av vänster quadriceps. (a) Bevis på muskelfiberatrofi med onormal variation i myofibrernas storlek. Notera frånvaron av inflammatoriska infiltrat. (b) Regenererande muskelfibrer (pil). (c) Positiv färgning av membranangreppskomplex (pil) i endomysiella kapillärer.
Patienten började med prednison 60 mg dagligen som trappades ned till 10 mg på 4 månader. Hon fick också metotrexat upp till 25 mg per vecka. Patientens svaghet var dock refraktär mot behandlingen med en CPK-nivå på 3 553 U/L vid 4 månader. Immunosuppressiv behandling trappades upp till azathioprin 100 mg dagligen och sedan mykofenolatmofetil upp till 3 000 mg, även detta utan signifikant förbättring vid 8 månader. Slutligen fick patienten rituximab 1 000 mg i två doser, vilket resulterade i en dramatisk förbättring av hennes muskelstyrka, funktionella status och CPK-nivåer. Den senare sjönk till en nivå på 751 enheter/L inom 2 månader efter rituximab. Efter rituximabbehandlingen var patientens styrka i de övre extremiteterna tillbaka till baslinjen efter en månad och hon kunde gå i trappor efter tre månader. Hon bibehöll sin remission med prednison 10 mg och mykofenolatmofetil 3 000 mg.