Acesso vascular difícil

O acesso intravenoso (IV) é uma habilidade básica e inestimável para os médicos de emergência. Para pacientes que necessitam de reanimação rápida de fluidos, gerenciamento de vias aéreas ou administração de medicamentos, a colocação de uma ou mais linhas intravenosas é absolutamente essencial. A maioria dos pacientes se sai bem com uma colocação simples, baseada em um ponto de referência e cega de uma via intravenosa periférica superficial. No entanto, muitas vezes encontramos situações onde isto pode ser difícil ou impossível de alcançar, e por isso todos nós devemos ter um repertório de outros locais e técnicas a empregar.

A colocação intravenosa guiada por ultra-som (EUA) tem demonstrado ser segura, rápida e amiga do paciente em adultos e crianças. Em pelo menos 10% dos pacientes, encontramos na DE, a inserção cega de uma IV periférica pode ser complicada pela obesidade, edema, uso de drogas intravenosas, cicatrizes cirúrgicas, diálise, queimaduras, etc. A obtenção de acesso periférico EV rapidamente pode evitar o tempo e o risco associado ao cateterismo venoso central ou o desconforto do acesso intra-ósseo.

Veias profundas do antebraço são geralmente maiores e são os melhores alvos, especialmente as veias basílicas e cefálicas.

Causa nestas situações: Candidatos periféricos intravenosos complicados pela obesidade, uso de drogas intravenosas, ou incapacidade de se deitarem de forma plana para procedimentos

Não é ideal nestas situações: Acesso central necessário, paragem cardíaca

Posicionamento óptimo: O ideal é posicionar o paciente com o ombro ligeiramente abduzido, cotovelo completamente estendido, antebraço completamente supinado. A máquina de ultra-som deve ser colocada ao lado da cabeça do paciente ou do lado oposto da cama, para que você vire o pescoço o menos possível.

Método:

  • Utilizar um cateter longo (1,8 ou 2,5 polegadas) porque normalmente precisa atravessar mais tecido para uma veia profunda.
  • Limpe o transdutor de ultra-som e aplique um lubrificante estéril.
  • Aplique um torniquete proximal ao local.
  • Utilize precauções universais.
  • Limpe a pele apenas distal à sonda com um swab anti-séptico.
  • Utilize o transdutor de ultra-som linear e ajuste a posição/profundidade para que o vaso fique no centro da imagem.As veias serão de parede fina e facilmente compressíveis, em comparação com artérias que serão de parede espessa e não compressíveis.
  • Inserir a agulha num ângulo de 30-45 graus, apenas distal à sonda de ultra-som.
  • Varre a sonda proximalmente à medida que a ponta da agulha se move proximalmente.
  • Após ser visto um flash na câmara IV, o resto do procedimento procede de forma semelhante à técnica cega.
  • Deixar o ângulo da agulha cerca de 15 graus e avançar mais 1-2 mm para garantir que tanto a ponta do cateter como a agulha estão na veia.
  • Prender a agulha no lugar, pois o cateter está completamente avançado.

Complicações: Parestesias, punção da artéria braquial, formação de hematoma, decanulação intravenosa

Pérolas:

  • O melhor alvo será a veia que for maior e mais superficial.
  • Para veias profundas, angule o cateter em um ângulo mais íngreme do que você faria para uma veia superficial (35-45 graus).
  • Você pode usar o ultra-som para confirmar a colocação do cateter posteriormente, visualizando pequenas bolhas dentro do vaso durante a descarga salina. O líquido anecóico nos tecidos moles sugere a colocação extraluminal.

Recursos:

  • Mike e Matt’s Ultrasound Podcast on Ultrasound Guided Peripheral IVs
  • SAEM’s Narrated Lecture Series on Ultrasound Guided Peripheral IVs
  • AliEM’s Pediatric Central Venous Catheters for Deep Peripheral IVs

A veia EJ é um óptimo local para acesso rápido IV. Muitas vezes pode ser acessada sem orientação de ultra-som e é uma grande veia que pode ser usada para administração de medicamentos/fluidos e flebotomia. Medicações vasoativas e contraste radiográfico não devem ser administradas devido a potenciais complicações como extravasamento e comprometimento das vias aéreas. A veia EJ percorre o esternocleidomastoide (MEC) antes de unir a veia subclávia sob a cabeça clavicular da MEC.

Ideal nestas situações: Ultra-som não facilmente disponível, veia EJ facilmente visível no exame

Não é ideal nestas situações: Incapaz de visualizar pontos de referência no pescoço, paciente incapaz de tolerar a postura plana

Posicionamento óptimo: Posicionar o paciente em Trendelenburg cerca de 10-15 graus. Vire a cabeça ligeiramente para longe do lado da canulação EJ.

Método:

  • Com o paciente posicionado correctamente, limpe o local e use um dedo para proporcionar uma ligeira tracção junto à veia para a ancorar.
  • Apesar a veia num ângulo de 5-10 graus, aproximadamente a meio caminho entre o ângulo da mandíbula e a clavícula.
  • Após um retorno do flash de sangue no cateter intravenoso, avançar o cateter até que o cubo esteja seguro contra a pele.

Complicações: Hematoma, laceração da veia jugular interna mais profunda, embolia aérea, infecção, comprometimento das vias aéreas

Pérolas:

  • Reduzir o rolar da veia através de punção lateral ou selecionando um local de bifurcação.
  • Segurar a intravenosa ao redor da orelha para evitar desalojamento.
  • Trick da troca: Você pode usar seu estetoscópio como um “torniquete” para a colocação do EJ IV
  • Trick da troca: Você pode dobrar o ângulo do angiocatéter se o maxilar estiver no caminho
  • Trick da troca: Faça o paciente zumbir se não puder tolerar Trendelenberg para aumentar a distensão venosa

Recursos:

Comece no ponto de 1 minuto para o procedimento real.

Linha intra-óssea (IO)

Uma linha intra-óssea é usada para acesso vascular emergente quando não se consegue obter acesso venoso periférico. Permite extrair quase qualquer laboratório, incluindo hemoculturas e lactato, bem como administrar grandes volumes de líquidos, sangue, inotropos e vasopressores. Embora historicamente usado na parada cardíaca pediátrica, o acesso IO também é usado na reanimação de adultos para acesso vascular rápido. O local mais comum para acesso IO na tíbia anteromedial, 1-2 cm distal à tuberosidade tibial. Os locais alternativos incluem a cabeça umeral e o fêmur distal na linha média anterior acima dos epicôndilos externos, 1-3 cm proximal ao planalto femoral.

Ideal nestas situações: Parada cardíaca ou choque cardiogênico profundo, quando o acesso periférico ou central falhou ou é difícil

Não é ideal nestas situações: Tentativas anteriores de IO no mesmo osso, osteogénese imperfeita, osteoporose, fracturas proximais, infecção sobreposta ou danos cutâneos

Método: Isto pressupõe o uso de um dispositivo eléctrico, como o EZ-IO.

  • Esterilizar o local de inserção com iodo povidona, clorexidina ou álcool.
  • Utilizar a mão não dominante para estabilizar o braço ou a perna.
  • Inserir a agulha IO perpendicular ao osso. A resistência diminui subitamente assim que a cavidade da medula é introduzida.
  • Remover o trocar.
  • Utilizar uma seringa de 5 a 10 ml para aspirar o sangue para confirmação.
  • Instilar levemente a lidocaína no espaço intra-ósseo para anestesiar as fibras da dor visceral.
  • Observar a área para sinais de extravasamento.
  • Securar a agulha e imobilizar a extremidade.

Pérolas:

  • Para inserção de IO humeral, certifique-se que o ombro do paciente está girado internamente (mão do paciente no abdômen).
  • Monitorar a extremidade continuamente para síndrome compartimental.
  • Os devem ser removidos em 24 horas.
  • Para remoção, conecte uma seringa Luer lock ao cubo do cateter, e gire no sentido horário enquanto puxa a agulha diretamente para fora. Não balance para a frente e para trás o que pode causar fissuras ósseas.
  • A infusão ainda vai ser dolorosa apesar da lidocaína.
  • As brocas de EZ-IO não devem ser usadas para o esterno como fazem no exército. Elas usam um aparelho diferente.

Complicações: Extravasamento

Recursos:

  • PostaliEM no acesso IO
  • Postal blog MDAware nas pérolas IO

Acesso venoso central

Acesso venoso central é indicado para infusões que requerem veias maiores e menos frágeis, tais como vasopressores, soluções hiperosmolares e hiperalimentação (Nota: Os vasopressores podem ser infundidos perifericamente em determinadas circunstâncias, por meio de EMCrit.) O acesso central também pode ser considerado quando o acesso intravenoso periférico é muito difícil, por exemplo, com queimaduras extensas no corpo, ou se é necessário infundir vários medicamentos, ou se é necessário fazer saques de sangue com frequência. Uma revisão sistemática de 2012 da Critical Care Medicine sugere que não há diferença nas infecções da corrente sanguínea relacionadas com cateteres entre os três locais típicos: jugular interna, subclávia e veias femorais. O melhor local para colocar uma linha central pode depender de vários fatores detalhados abaixo. Em última análise, a seleção da linha é um julgamento clínico complexo e não uma estratégia de “tamanho único”. Ela é conduzida pelo estabelecimento (nível de instabilidade hemodinâmica, riscos de acidente abrupto), fatores do paciente (ansiedade, cooperação, níveis de sedação ou segurança para sedação, sustentabilidade/adequação/patência das vias aéreas), experiência e flexibilidade do operador e provável necessidade de infusões múltiplas de drogas e terapias.

Pérolas:

  • Truque do Comércio: Use a bainha plástica do fio-guia como um transdutor de pressão rápida para diferenciar a canulação arterial da venosa.
  • Daware’s Tricks of the Trade nas linhas centrais
  • Daware’s Tricks of the Trade nas linhas centrais

A veia IJ é muitas vezes o local ideal para colocar uma linha central. Uma linha central IJ permitirá a colocação de um cateter de artéria pulmonar ou de um fio de estimulação transvenosa, bem como para a medição da PVC. A veia IJ normalmente se encontra anterolateralmente à artéria carótida no ápice do triângulo formado pela clavícula e as duas cabeças do músculo esternocleidomastóideo.

Ideal nestas situações: A maioria das necessidades de acesso venoso central

Não é ideal nestas situações: Pacientes que não podem ficar deitados ou que não têm problemas respiratórios, anatomia distorcida ou trauma no local, suspeita de fratura da coluna cervical

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Posicionamento ideal: Colocar o paciente em posição de Trendelenburg de 15 graus e rodar a cabeça do paciente em frente ao local de canulação.

Método: A técnica básica padrão sobre a colocação de uma linha central não será revista aqui. Por favor, consulte o seu livro preferido, ou veja os vídeos abaixo para rever o procedimento.

Pérolas:

  • O IJ esquerdo tem uma rota mais tortuosa que o IJ direito, o que pode dificultar o enfiamento do fio-guia. Além disso, a cúpula do pulmão esquerdo é mais alta do que o pulmão direito, o que teoricamente pode aumentar o risco de pneumotórax.
  • Trick of the Trade: Considere usar o angiocateter através do qual enfie o fio-guia para colocar um IJ, para reduzir o deslocamento da agulha introdutora
  • Trick of the Trade: Considere a utilização da vista de eixo longo do transdutor de ultra-som linear para colocar e/ou confirmar a colocação da linha

Complicações: Comprometimento das vias aéreas por hematoma, pneumotórax, punção da artéria carótida, trombose, infecção

Recursos:

A veia femoral é um local útil para situações de código/crash, onde o pescoço está inacessível devido ao manejo ativo das vias aéreas e/ou o tórax está ocupado com a RCP em andamento. Muitas vezes é o local mais fácil de realizar a canulação central das veias cegas com base apenas em pontos de referência e, portanto, o acesso central mais rápido se for necessário, por exemplo, em pacientes em estado extremista. É também o local a ser utilizado se os pacientes não puderem ficar deitados para uma linha central subclávia ou IJ. A veia femoral é classicamente localizada medial à artéria femoral, melhor lembrada pelo NAVEL mnemônico (do lateral ao medial – Nervo, Artéria, Veia, Espaço vazio, Linfática).

Ideal nestas situações: Pacientes nos extremos, situações de código, pacientes coagulopatas, pacientes que não podem ficar planas

Não é ideal nestas situações: Anatomia distorcida ou trauma na região, suspeita de lesão vascular proximal (por exemplo, a VCI)

Posicionamento ideal: O paciente pode estar sentado cerca de 45 graus para supino. Rodar externamente a perna e dobrar o joelho para expor a virilha.

Método: A técnica básica sobre a colocação de uma linha central não será revista aqui. Por favor, consulte o seu livro preferido, ou veja os vídeos abaixo para rever o procedimento.

Pérolas:

  • Durante compressões torácicas, os pulsos podem ser sentidos tanto na artéria como na veia. Alguns argumentam que é mais seguro escolher sempre o acesso intra-ósseo na paragem cardíaca.
  • Se, inadvertidamente, começar demasiado abaixo, a agulha pode estar a canular a veia safena maior, na qual é difícil introduzir o fio-guia devido às suas válvulas e diâmetro menor.

Complicações: Hematoma retroperitoneal, trombose, infecção

Recursos:

Colocar uma linha central femoral num paciente sem pulso:

Vídeo-NEJM na colocação da linha central femoral

A veia subclávia é outro local comum, especialmente quando não há ultra-som disponível. A veia subclávia está classicamente localizada logo acima da 1ª costela. Encontra-se imediatamente após o 1/3 medial da clavícula. Está separada da artéria subclávia mais profunda pelo músculo escaleno anterior, e tem 1-2 cm de diâmetro.

Ideal nestas situações: Para qualquer necessidade de acesso venoso central, o ultra-som não está prontamente disponível

Não é ideal nestas situações: Pacientes coagulopáticos, anatomia ou trauma distorcida, pneumotórax em sítio oposto de canulação, fratura da clavícula ou costelas proximais

Posicionamento ideal: Colocar o paciente na posição de Trendelenburg. A veia é mantida pérvia ao redor dos ligamentos costoclaviculares, mas a posição de Trendelenburg ajudará a prevenir embolias aéreas. Coloque uma pequena toalha entre as escápulas para reduzir o inchaço do músculo deltóide. Abdutar ligeiramente o braço.

Método: A técnica básica sobre a colocação de uma linha central não será revista aqui. Por favor, consulte o seu livro preferido, ou veja os vídeos abaixo para rever o procedimento.

Pérolas:

  • A maioria dos pacientes com um cateter mal posicionado estavam dentro do IJ. Aplique pressão externa sobre a base da veia IJ usando um dedo esterilizado durante a inserção do fio-guia para evitar que o fio-guia entre na IJ.
  • Patientes com dores de ouvido ou uma sensação de cócegas na garganta durante a inserção do fio-guia significa normalmente que o fio-guia está no IJ.
  • Evite colocar uma linha subclávia oposta a um pneumotórax conhecido ou suspeito, devido ao risco de criar pneumotórax bilateral.
  • Tente usar ultra-sons para orientar a sua colocação se a anatomia for difícil ou com pacientes que tenham alto risco de pneumotórax.

Complicações: Pneumotórax, trombose, infecção

Recursos:

  1. Costantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Acesso periférico intravenoso guiado por ultrassonografia versus abordagens tradicionais em pacientes com acesso intravenoso difícil. Ann Med. Emerg. 2005 Nov;46(5):456-61. PMID 16271677
  2. Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Canulação braquial e basílica guiada por ultra-som em pacientes com acesso intravenoso difícil no departamento de emergência. Ann Emerg Med. 1999 Dez;34(6):711-4. PMID 10577399
  3. Shah, Kaushal, e Chilembwe Mason, eds. Procedimentos de emergência essenciais. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

Leitura adicional: Lin, M. (2012). Acesso Vascular Difícil: Abordagens Alternativas & Dicas de Resolução de Problemas . Obtido do Departamento de EMC da UCSF.

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Terrance Lee, MD

Residente de Medicina de Emergência
Beth Israel Deaconess Medical Center
Residente de Medicina de Emergência Filiada a Harvard

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Médico de Emergência no @BIDMCEM, CMIO da rede comunitária Beth Israel Deaconess, @HarvardMed instrutor, @NUFeinbergMed ex-aluno. Tweets são meus, não conselhos médicos.

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