Abstract
Contexto. O conceito tradicional de continuidade dos cuidados, ou seja, cuidados desde o berço até o túmulo, não é mais sustentável na sociedade moderna.
Objetivo. O objectivo deste estudo foi propor uma definição de ‘continuidade dos cuidados’ com base nas experiências de um grupo de médicos de clínica geral australianos praticantes.
Método. Foram realizadas cinco discussões em grupos focais para explorar a compreensão e prática da continuidade dos cuidados, a medida do indivíduo de ter alcançado continuidade de cuidados em sua prática e as vantagens/desvantagens de proporcionar continuidade de cuidados.
Resultados e conclusões. As experiências deste grupo de médicos de família apontam para três aspectos essenciais para ajudar a definir a continuidade dos cuidados. Em primeiro lugar, requer um ambiente de cuidados estável, em segundo lugar, uma boa comunicação para construir uma relação médico-paciente responsável e, em terceiro lugar, o objectivo de alcançar uma melhoria da saúde global do paciente.
Sturmberg JP. Continuidade dos cuidados: rumo a uma definição baseada em experiências de prática dos médicos de clínica geral. Family Practice 2000; 17: 16-20.
Introdução
Continuidade dos cuidados tradicionalmente associada aos cuidados de um médico desde o berço até ao túmulo, uma situação pouco provável de ser vivida quer pelos pacientes quer pelos médicos na sociedade moderna.1
Uma revisão da literatura mostra uma série de descrições diferentes da continuidade dos cuidados, focando vários aspectos do processo de cuidados.
Em 1974, Becker et al.2 proclamaram que “a necessidade de proporcionar ‘continuidade dos cuidados’ é um princípio básico de saúde pública e de cuidados médicos … e uma condição sine qua non para o que é visto atualmente como ‘bons’ cuidados médicos”. A descrição de Hjortdahl em 19903 operacionalizou a continuidade dos cuidados no contexto da prática geral, afirmando que “Um elemento central nesta nova especialidade (i.e. prática geral) é a continuidade dos cuidados – uma orientação distante da fragmentação dos cuidados ao paciente e em direção a um modelo de cuidados médicos integrados…”
Banahan e Benahan (1981)4 vêem a continuidade dos cuidados como uma relação interpessoal entre médico e paciente, afirmando que “a continuidade dos cuidados (é) um fenômeno que ocorre entre um paciente e um médico, que pode ser melhor descrito como um contrato. Por ser um contrato envolvendo atitudes, será referido como um contrato de atitudinal. A análise das boas relações médico-paciente existentes revela três características essenciais do contrato de atitudinal; (1) um ponto inicial, (2) um ponto final, e (3) qualidade”. Em 1989, McWhinney1 salientou que “a continuidade não é apenas uma questão de duração…. A continuidade na prática familiar é uma responsabilidade ininterrupta de estar disponível para qualquer problema de saúde até o fim, qualquer que seja o curso que ele possa tomar”. Na opinião de Hjortdahl,3 o processo de cuidados deve coordenar e integrar todas as necessidades de cuidados do paciente.
Gonella e Herman (1980)5 sugeriram que a continuidade dos cuidados é um meio para uma continuidade final dos cuidados “só tem valor na medida em que tem um impacto nos resultados dos cuidados, na prevenção ou redução de deficiências físicas, mentais ou sociais, na satisfação dos pacientes e nos custos dos cuidados”.”
À luz destas descrições focalizadas da continuidade dos cuidados, este estudo teve como objectivo procurar a compreensão da ‘continuidade dos cuidados’ a partir da prática dos médicos de clínica geral. Era esperado que suas experiências levassem a uma definição abrangente de continuidade dos cuidados.
Método
Conduzimos cinco discussões de grupo focal com seis GPs rurais e 22 GPs urbanos nas regiões Central Coast e Hunter de New South Wales, Austrália. Os GPs rurais que participaram de uma reunião de GPs se voluntariaram para participar deste estudo. Os GPs urbanos foram agrupados de acordo com o seu respectivo tamanho de clínica: GP solo; clínica em grupo com ≤4 GPs; ou uma clínica em grupo maior. Um número aleatório de GPs de cada uma das três listas foi contactado por telefone para procurar a sua participação no estudo. As características da amostra final são mostradas na Tabela 1. Pedimos aos grupos que discutissem quatro grandes áreas: o entendimento de cada participante sobre a continuidade dos cuidados; como praticar a continuidade dos cuidados; como saber que se consegue a continuidade dos cuidados; e quais são as vantagens/desvantagens de proporcionar a continuidade dos cuidados. As entrevistas foram gravadas em áudio, transcritas e analisadas para temas comuns usando o software NUDIST 3.046 para pesquisa qualitativa.
Resultados
Todos os GPs concordaram que a ‘continuidade dos cuidados’ não pode ser alcançada sem cuidados contínuos, e que seus cuidados contínuos devem ter como objetivo manter e/ou alcançar uma melhoria da saúde do paciente.
“… é o paciente que vai sempre ao consultório, isso significa que eles estão recebendo o que se chama continuidade do cuidado, quero dizer, se eles estão recebendo tratamento episódico, estão apenas entrando e estão recebendo tratamento episódico daquele consultório, quando eles se machucam ou sentem dor aqui, ou frio, ou por qualquer razão que eles entram, isso é o que você poderia chamar de cuidado episódico, … continuidade dos cuidados que eu pensaria, talvez, ser mais tipo de gestão do bem-estar ou da saúde dos pacientes no todo, tipo de coisa, ao longo de um período de tempo.” (Citação 1: RM)
“O que eu entendo de continuidade, claro, é cuidar de alguém, não só na doença mas também na saúde, e você tem uma abordagem completamente coordenada”. (Citação 2: PSP)
“Há muitas pessoas que vão ao médico de duas em duas semanas e que pouco se preocupam com os cuidados, mas é contínuo, o que não significa nada. Tem que haver algo sobre o tipo de resultados que há também, e para mim a continuidade dos cuidados tem que olhar para os resultados. Não posso apenas olhar se ainda os vejo ou não porque posso fazer isso, posso fazer com que os meus pacientes voltem uma vez por mês”. (Citação 3: PC)
“Em resumo, o cuidado contínuo seria a manutenção de um ambiente estável, tanto do ponto de vista do bem-estar físico e mental do paciente como do input necessário para manter isso”. (Citação 4: JC)
O maior desafio para proporcionar continuidade dos cuidados é a restrição de tempo,
“Bem, temos problemas, como você está dizendo, as restrições de tempo, temos muitas pessoas que temos que atender em geral, e, acho que talvez fiquemos aquém do desejado, as pessoas podem se desviar para outras práticas porque não conseguem entrar para nos ver, e então a continuidade é interrompida, os temas são perdidos”. (Citação 5: IS)
mas um desafio mais importante é a luta para satisfazer as expectativas pessoais e pacientes. De várias maneiras, os médicos de clínica geral colocaram a questão de saber se é possível atingir os elevados objectivos que foram proclamados como sendo as características definidoras da prática geral?
“… estás a lidar com uma emoção humana, é uma forma de arte, não a ciência que estamos a praticar (murmurar), a nossa profissão é, e quanto mais tempo estivermos nela, mais nos apercebemos, que é uma forma de arte, mas espera-se que nos comportemos com uma abordagem muito científica, e esse é, a meu ver, o maior constrangimento com que tenho de lidar. O equilíbrio entre os dois, os dois braços como tal, da profissão”. (Citação 6: LG)
GPs consideram o cuidado contínuo como um aspecto importante para o cuidado do paciente, mas pode não ser necessariamente assim para os pacientes. Havia uma forte crença de que parte do papel do GP é encorajar uma relação estável mas realista médico-paciente.
“Também sinto que temos de dar aos pacientes um pouco de educação para agir responsavelmente com a continuação dos cuidados”. (Citação 7: HY)
GPS citados exemplos que mostram que nem todos os grupos de pacientes parecem sentir a necessidade ou apreciar os benefícios da continuação dos cuidados, deixando os GPs com um sentimento de frustração.
“… muitas pessoas que basicamente ainda se vêem episodicamente, o que acontece é que os jovens e em forma dizem ‘você não me vê realmente durante um período prolongado'”. (Citação 8: JC1)
” não importa o quanto os educamos, penso eu, depende do paciente também, … alguns deles têm asma, crianças mais novas, eles simplesmente não obedecem, é muito difícil, eles se sentem bem, então eles param com a medicação e não te vêem até que eles são realmente muito ruins …”. (Citação 9: HY)
Num mundo ideal, um médico veria cada paciente em cada consulta, mas esta é claramente uma expectativa irrealista. Os médicos de clínica geral salientaram que é mais importante criar um ambiente de continuidade de cuidados dentro de uma clínica, e comunicar isto aos seus pacientes.
“Cuidados contínuos não têm de ser prestados por uma pessoa necessariamente. Pode ser prestado por diferentes prestadores, a coordenação é o mais importante. E isso requer dentro da prática uma boa relação de trabalho com seus colegas, uma abordagem comum”. (Citação 10: IS)
“… o conceito de cuidado contínuo não necessariamente ser visto por uma pessoa o tempo todo é uma coisa muito prática que temos que abordar, e eu sempre digo aos meus pacientes “por favor conheçam um dos meus parceiros, porque eu não vou estar aqui o tempo todo”. nós podemos providenciar cuidado contínuo, esperemos, de dentro da clínica sem que seja necessariamente o mesmo provedor o tempo todo”. (Citação 11: EB1)
Uma dificuldade em tal ambiente de cuidados, no entanto, foi vista na probabilidade de diferentes médicos terem opiniões divergentes sobre o tratamento de um paciente. Foi visto como importante ter oportunidades para discutir essas diferenças numa fase posterior.
“… não faz bem nenhum à prática, por mais certo que esteja, … não faz bem nenhum à prática, o paciente não faz bem nenhum para mudar a gestão de alguém a meio do processo”. (Citação 12: IS)
Uma relação contínua com o paciente dá ao médico de família um vasto conhecimento e compreensão sobre o paciente, a sua família e a sua comunidade. Este conhecimento e compreensão foram vistos como influenciando a abordagem a um paciente e ajudando nos processos de tomada de decisão na consulta.
“… deixando a porta aberta, ‘bem, estes são alguns problemas que eu prevejo que você possa ter nos próximos 6 meses, se eles ocorrerem me avise e nós faremos algo a respeito’. Então eles vão sentir que você lhes deu uma estrutura, a partir da qual eles podem trabalhar, … Eu acho que sendo pró-ativo dentro da consulta, … e então eles se sentem muito mais confortáveis falando sobre isso”. (Citação 13: IS)
“… é muito mais fácil quando você vê um paciente que vem até você há algum tempo e você sabe todos os problemas e provavelmente muito sobre a família e todas as outras coisas externas que você não saberia com um novo paciente, por exemplo. Muitas vezes tem muito a ver com a doença e o tratamento deles também”. (Citação 14: DS)
GPs vêem a si mesmos, e sentem que seus pacientes os vêem, como o elemento estável em um ambiente de cuidados de saúde divergente. Eles definem o seu papel como o coordenador das necessidades de cuidados de saúde do paciente. Isto pode permitir-lhes dar o seu contributo para os cuidados de um paciente prestados por outros prestadores de cuidados de saúde ou que ocorram noutro ambiente de cuidados de saúde.
“… do ponto de vista do paciente, o médico de família é a face para o sistema de saúde…. A minha sensação é que, porque conhece o paciente há muito tempo, provavelmente há 10 ou 15 anos, está numa posição excelente para o encaminhar para onde quer que ele necessite, e provavelmente coloca muita ênfase nas nossas recomendações…. Os médicos de clínica geral são provavelmente mais propensos a seguir…”. (Citação 15: CH)
“… o paciente vai a algum lugar e você pode ter uma idéia do que acontece com eles ou pelo menos está seguindo o que está acontecendo com eles… você pode querer vir e você tem a opção de entrar, seja no hospital, seja no encaminhamento psicológico, fisioterapia ou o que quer que seja…”. (Citação 16: JB)
Como foi dito anteriormente, os GPs determinaram claramente que viram uma distinção entre cuidados contínuos (ou contínuos) e continuidade dos cuidados. O objectivo de tentar dar continuidade aos cuidados é conseguir melhores resultados de saúde.
“O meu sentimento é que consigo dar continuidade aos cuidados se conseguir manter os pacientes a funcionar na melhor capacidade como se recuperassem de várias doenças e fossem capazes de viver tão normalmente como mentalmente, fisicamente e medicamente”. (Citação 17: HY)
Discussão
Estas discussões em grupos focais mostram confusão com o uso dos termos ‘continuação’ e ‘continuidade’. Estritamente falando, o primeiro refere-se a uma relação contínua em termos de lugar, função e ação, o segundo, em contraste, refere-se ao estado ou resultado do acima mencionado.7 Entretanto, vendo o uso dos termos em contexto, estes GPs usam cuidados contínuos e continuidade dos cuidados de forma intercambiável (Citações 10 e 11).
A revisão da literatura não fornece uma definição aceita do que constitui ‘continuidade dos cuidados’.8,9 Entretanto, estas discussões em grupos focais apóiam trabalhos previamente publicados que descreveram vários elementos da construção da ‘continuidade dos cuidados’.
Em termos gerais, este grupo de GPs tem uma forte sensação de que a expressão idiomática ‘continuidade dos cuidados’ descreve a sua forma de praticar medicina e que é a base para a boa prática clínica2 (Citações 2 e 4).
No entanto, a prestação de cuidados por um médico não equivale necessariamente à continuidade dos cuidados (Citações 1 e 4). Os médicos de família distinguem cuidados episódicos contínuos da continuidade dos cuidados, continuidade dos cuidados implicando a noção de prestação de cuidados para todas as outras necessidades de cuidados do paciente (Citações 1, 3, 8 e 9) para além daquelas específicas à doença apresentadora.3,4
Há acordo que uma relação médico-paciente contínua4,8 é um pré-requisito estrutural para alcançar a continuidade dos cuidados (Citações 3-5 e 7). A relação contínua entre o paciente e seu GP cria o ambiente no qual cada um pode assumir e compartilhar as responsabilidades de cuidado.1,4 Tal relação forma a base sobre a qual a coordenação e a integração adequada das necessidades de cuidado de um paciente pode ocorrer3 (Citações 13-16).
Já a maioria dos GPs trabalha em práticas de grupo. Estes GPs reconhecem que o seu ambiente de prática exige que o conceito de uma relação contínua seja expandido para envolver activamente todos os membros da clínica (Citações 10-12).
Estes GPs consideram a interacção médico-paciente como um elemento chave no processo de proporcionar continuidade de cuidados.4 Há algumas evidências na literatura que uma relação médico-paciente estável tem um efeito positivo no cuidado geral do paciente.10 O crescente conhecimento resultante de uma relação médico-paciente estável tem um impacto mensurável sobre as ações do médico e do paciente durante e após a consulta.11-14 Infelizmente, a direção desses impactos varia para diferentes parâmetros.
Comunicação, um elemento vital da relação médico-paciente,1,15 foi identificado como um preditor importante para o cuidado contínuo. Uma experiência negativa com a última consulta torna mais provável que um paciente consulte mais do que um médico. Por sua vez, os pacientes que descrevem a boa comunicação como a razão da sua satisfação com a última consulta têm menos probabilidade de ver mais do que um médico de clínica geral.16
Este grupo de médicos de clínica geral encara a continuidade dos cuidados como a prestação de ‘cuidados holísticos’. Aceitar este ponto de vista faz da saúde funcional uma medida de resultado aceitável para a continuidade dos cuidados (Citação 17).
As experiências deste grupo de médicos de clínica geral apontam para três aspectos essenciais para ajudar na definição de continuidade dos cuidados. Primeiro, requer um ambiente estável de cuidados, segundo, uma boa comunicação para construir uma relação médico-paciente responsável e terceiro, o objectivo de alcançar uma melhoria da saúde global do paciente.
Características demográficas da amostra do grupo focal
| . | . | Solo GP . . | 2-4 médicos Prática em grupo . | 5+ médicos Prática em grupo . | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Age (em anos) . | . | ≤35 . | 36–45 . | 46–55 . | ≥56 . | ≤35 . | 36–45 . | 46–55 . | ≥56 . | ≤35 . | 36–45 . | 46–55 . | ≥56 . | |
| Um médico trabalha como um locum. | ||||||||||||||
| Cidades do país – alta taxa de desemprego, muitos aposentados | M | 2 | 1 | 1 | 2 | |||||||||
| F | ||||||||||||||
| Urban – bem longe dos aposentados e altosfamílias de rendimento | M | 2a | 1 | |||||||||||
| F | 1 | 1 | ||||||||||||
| Urban-muitos trabalhadores pobres, comutadores e pais solteiros | M | 1 | 1 | 1 | ||||||||||
| F | 1 | 1 | 1 | |||||||||||
| Urban-poor aposentados e desempregados | M | 1 | 2 | 1 | 1 | |||||||||
| F | 1 | |||||||||||||
| Urban-mixed população | M | >1 | 1 | 1 | 1 | |||||||||
| F | 1 | |||||||||||||
| Total | 6 | 14 | 8 | |||||||||||
| Por tipo de prática na faixa etária para o tipo de prática | 1 | 1 | 3 | 2 | 2 | 9 | 3 | 1 | 2 | 5 | ||||
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| Urban – bem longe dos aposentados e altosfamílias de rendimento | M | 2a | 1 | |||||||||||
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| Reformados pobres e desempregados | M | 1 | 2 | 1 | 1 | |||||||||
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| População misturada com urban | M | 1 | 1 | 1 | 1 | |||||||||
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Características demográficas da amostra do grupo focal
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| Age (em anos) . | . | ≤35 . | 36–45 . | 46–55 . | ≥56 . | ≤35 . | 36–45 . | 46–55 . | ≥56 . | ≤35 . | 36–45 . | 46–55 . | ≥56 . | |
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| Por tipo de prática na faixa etária para o tipo de prática | 1 | 1 | 3 | 2 | 2 | 9 | 3 | 1 | 2 | 5 | ||||
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| Cidades do país – alta taxa de desemprego, muitos aposentados | M | 2 | 1 | 1 | 2 | |||||||||
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| Urban-muitos trabalhadores pobres, comutadores e pais solteiros | M | 1 | 1 | 1 | ||||||||||
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| Aposentados pobres da URBAN e desempregados | M | 1 | 2 | 1 | 1 | |||||||||
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| Total | 6 | 14 | 8 | |||||||||||
| Por prática tipo na faixa etária para a prática tipo | 1 | 1 | 3 | 2 | 2 | 9 | 3 | 1 | 2 | 5 | ||||
Agradeço a todos os meus colegas que se voluntariaram para participar neste estudo.
McWhinney IR. Um livro de Medicina Familiar. Oxford: 1989.
Becker MH, Drachman RH, Kirscht JP. Um experimento de campo para avaliar vários resultados de continuidade dos cuidados médicos.
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1070.
Hjortdahl P. Ideologia e realidade da continuidade dos cuidados.
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Banahan BF Jr, Benahan BF III. Continuidade como um contrato atitudinal.
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Gonnella JS, Herman MW. Continuidade dos cuidados.
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NUDIST 3.04. Universidade La Trobe. Bundoora. Austrália.
Dicionário Macquarie. 2ª revisão edn. 1988.
Macquarie EM. Continuidade dos cuidados e medicina familiar: definição, determinantes, e relação com o resultado.
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Ettlinger PRA, Freeman GK. General Practice Compliance Study: vale a pena ser um médico pessoal?
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