Caso
Uma mulher de 58 anos de idade apresentou uma história de 4 meses de fraqueza progressiva dos ombros e das coxas. Nesse momento, ela relatou incapacidade de subir escadas ou levantar objetos pesados. Ela teve que pegar suas pernas para sair do carro. A paciente ainda conseguia abrir frascos e usar utensílios. Ela negou febre, calafrios, perda de peso, anorexia, dores articulares, disfagia, fenômeno de Raynaud, erupção cutânea e intolerância ao calor ou ao frio.
O histórico médico da paciente era significativo para hiperlipidemia que foi inicialmente tratada com atorvastatina 40 mg diários por mais de um ano. Foi substituída por sinvastatina 20 mg diários, devido a dor muscular. Ela esteve em uso de sinvastatina por 8 meses quando foi descontinuada secundária à recorrência de dores e fraquezas musculares. Sua história médica passada também incluiu diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e hipertireoidismo. Esta última foi tratada com ablação radioactiva há mais de 30 anos. Seus medicamentos caseiros na apresentação foram alprazolam, aspirina, glipizida, metformina, hidroclorotiazida, lisinopril e levothyroxina. Ela tinha um histórico de tabagismo de 43 pacotes por ano, mas negou o uso de álcool ou drogas. A paciente não tinha antecedentes familiares de doenças auto-imunes ou neuromusculares.
No exame físico, ela tinha fraqueza muscular simétrica marcando 2 em 5 nos quadris e 4 em 5 nos ombros. Ela era incapaz de sentar ou ficar de pé sem apoio. A força muscular do pescoço, cotovelos, pulsos, mãos, joelhos e tornozelos era normal. Os reflexos dos tendões profundos estavam intactos, sem perda sensorial. Não havia atrofia muscular ou fasciculação. Ela não tinha erupção cutânea ou artrite ativa.
Estudos laboratoriais mostraram fosfoquinase de creatina (CPK) significativamente elevada de 7.562 unidades/l (faixa normal 26-192 unidades/l) com hormônio estimulante da tireóide normal de 1,9 µIU/mL (faixa normal 0,5-5,0 µIU/mL) e taxa de sedimentação eritrocitária de 19 (normal<20). A eletromiografia foi realizada nas extremidades superior e inferior direita e mostrou alterações miopáticas no deltóide, flexores do quadril e extensores.
O paciente foi submetido posteriormente a biópsia do quadríceps esquerdo. A patologia mostrou variação anormal no tamanho da miofibra (Fig. 1a) com padrão de fibras degeneradoras e regeneradoras (Fig. 1b). Não houve vacúolos com nervuras ou infiltrados inflamatórios. A coloração imunohistoquímica mostrou reatividade para maior histocompatibilidade do complexo 1 (MHC-1) em miofibras de 3-5%. O complexo de ataque de membrana (C5b-9) foi positivo em capilares endomísio em padrão salpicado (Fig. 1c). O quadro geral de necrose acentuada das miofibras sem infiltrado inflamatório favoreceu fortemente a miopatia auto-imune necrosante. Os testes para auto-anticorpos foram negativos, incluindo anticorpo antinuclear, fator reumatóide, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, e anti-Jo-1. O painel de miosite foi negativo para PL-7 Ab, PL-12Ab, EJ Ab, OJ Ab, SRP Ab, Mi-2 Ab, e Ku Ab. O paciente também foi seronegativo para infecções por hepatite A, B, e C. Uma tomografia computadorizada do tórax, abdômen e pélvis não foi notável para malignidade. O diagnóstico clínico de miopatia necrosante associada à estatina foi feito dada a sua história de exposição à estatina e a falta de evidência de doença do tecido conjuntivo, infecção viral ativa ou malignidade.
Biópsia muscular do quadríceps esquerdo. (a) Evidência de atrofia das fibras musculares com variação anormal do tamanho da miofibra. Notar a ausência de infiltrados inflamatórios. (b) Regeneração das fibras musculares (seta). (c) Mancha positiva de complexo de ataque de membrana (seta) em capilares endomísio.
O paciente foi iniciado com prednisona 60 mg diariamente que se reduziu para 10 mg em 4 meses. Também lhe foi administrado metotrexato até 25 mg semanalmente. Contudo, a fraqueza da paciente foi refratária ao tratamento com CPK de 3.553 U/L aos 4 meses. A terapia imunossupressora foi escalada para 100 mg diários de azatioprina e depois micofenolato mofetil até 3.000 mg, também sem melhora significativa aos 8 meses. Finalmente, a paciente recebeu rituximab 1.000 mg para duas doses, o que resultou em uma melhora dramática em sua força muscular, status funcional e níveis de CPK. O último desceu para um nível de 751 unidades/l em 2 meses após o rituximab. Após a terapia com rituximab, a força do membro superior da paciente voltou à linha de base em 1 mês e ela foi capaz de subir as escadas por 3 meses. Ela manteve sua remissão com prednisona 10 mg e micofenolato mofetil 3,000 mg.