Milhões de americanos já fizeram cirurgia refractiva da córnea. À medida que estas pessoas envelhecem, elas estão agora começando a desenvolver cataratas. Estes são pacientes que anteriormente tomaram medidas para reduzir o uso de dispositivos ópticos, pelo que as suas expectativas pós-operatórias de cirurgia de catarata são tipicamente muito superiores às do paciente médio.
Fatores transversais tornam muito mais difícil alcançar um resultado refrativo preciso para pacientes com refração de córnea no pós-operatório. O principal problema: Medir a potência da córnea é difícil após a cirurgia refractiva, pelo que calcular a potência da lente intra-ocular é muito mais complexo nestes casos.
Optometristas devem entender o que torna estes cálculos pós cirurgia refractiva difíceis para que possam tomar medidas para ajudar os pacientes refrativos pós-operatórios a obter as informações de que necessitarão quando desenvolverem cataratas. Ter esta informação facilitará aos pacientes cirurgiões de cataratas a obtenção de um cálculo mais preciso da potência IOL dos pacientes.
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Este mapa mostra a topografia pré-operatória dos pacientes com K simulado, que está muito próximo do manual K.
Um problema crescente
Desde que a Food and Drug Administration aprovou o LASIK no final de 1995, mais de 7,1 milhões de americanos tiveram o procedimento, de acordo com a empresa de pesquisa Market Scope LLC. A idade média do paciente a laser tem permanecido consistentemente em torno de 39 anos.1 Isto significa que a idade média dos pacientes que fizeram cirurgia refractiva em 1996 é agora de 51 anos, com muitos na casa dos 60.
Em números pequenos mas sempre crescentes, estes pacientes estão chegando para a cirurgia de catarata. Obviamente, números maiores destes pacientes necessitarão de cirurgia de catarata no futuro, então todos nós teremos mais destes pacientes em nossas práticas.
Calcular a potência da IOL
O cálculo da potência da IOL para cirurgia de catarata requer a medida precisa da potência corneana, comprimento axial, profundidade da câmara anterior e diâmetro da córnea do olho. Estas medições são então ligadas a fórmulas que calculam a potência da LIO necessária para alcançar o resultado refractivo desejado. Estas fórmulas foram desenvolvidas ao longo do tempo e atingiram um nível de sofisticação tal que agora são capazes até de estimar a posição do implante no olho para calcular com mais precisão o poder da LIO.2
Num paciente refrativo pós-operatório, as medidas tradicionais do poder córneo não são mais corretas. Esta imprecisão na medição da potência da córnea também desativa a estimativa da posição da LIO no olho, o que compõe o erro IOL
power. Se não forem feitos ajustes para este erro corneal, o cálculo da potência da LIO será impreciso por uma quantidade diretamente proporcional ao nível da correção da cirurgia refrativa.
Instrumentos padrão que medem a potência corneana realmente medem o raio de curvatura da superfície anterior, e então assumem um índice de refração do tecido corneano e uma relação da superfície anterior com a superfície posterior. Esta é a informação utilizada para determinar o poder de refração da córnea.
A cirurgia refractiva de laser não altera o índice de refracção, mas altera a relação da superfície anterior da córnea com a superfície posterior da córnea. Para conseguir uma correção de dioptria de miopia refrativa com cirurgia a laser, a superfície anterior é achatada em aproximadamente 1,4mm. Como medido por queratometria, isto equivaleria a aproximadamente 0,75D menos potência. Assim, para cada dioptria de correção obtida pela cirurgia a laser, a potência corneana medida muda apenas por três quartos de uma dioptria. Portanto, as medidas de potência corneana feitas com instrumentos padrão após a cirurgia refrativa a laser míope são medidas mais fortes do que a verdadeira potência corneana. Se este erro na potência corneana for inserido nas fórmulas padrão, a IOL escolhida resultará num resultado hipotérmico.
Por exemplo, se um paciente com uma potência corneana de 44,00D no pré-operatório tiver 4,00D de miopia no plano corneano; a potência corneana verdadeira será então 40,00D. A potência medida, no entanto, será de 41,00D. Se a potência medida não ajustada for usada no cálculo da potência IOL para um paciente com catarata, o resultado será 1,00D de hipermetropia. Isto ocorre porque a fórmula usa uma potência corneana medida que é 1,00D mais forte do que a potência real. Da mesma forma, se um paciente com a mesma potência corneana tem 8,00D de tratamento no plano corneal, então a potência corneana verdadeira será 36,00D mas a potência medida será 38,00D, causando um erro hipotópico de 2,00D.
Correto K Leituras
Como a discussão acima sugere, devemos ajustar a potência corneana medida para chegar a uma estimativa mais precisa da potência corneana verdadeira usando a medida de potência corneana pré-operatória mais a correção refrativa obtida no plano corneano ou a medida de potência corneana pós-operatória menos aproximadamente 25% da correção refrativa obtida.
No método pré-operatório, a correção refrativa obtida é subtraída dos Ks pré-operatórios. Isto requer leituras precisas do K pré-operatório e uma refração pós-operatória estável e precisa.
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Método K pré-operatório
Medido pré-operatório K: 44.00D
Correção refrativa alcançada no plano corneal: -8.00D
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Método K pré-operatório = K pré-operatório + correção refrativa alcançada
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36.00D = 44,00D + (-8,00D)
No método pós-operatório, um quarto da correção refrativa obtida é subtraído da leitura K pós-operatória medida.
Método K pós-operatório
Pós-operatório medido K: 38.00D
Correcção refractiva no plano corneal: -8.00D
Potência refractiva córnea verdadeira = Pós-operatório K + (0,25 x -8,00D)
36,00D = 38,00D + (0,25 x -8,00D)
Cutem problemas inerentes a estes métodos que podem causar imprecisões:
Uma leitura K cuidadosa muitas vezes não é feita pré-operatoriamente porque não tem impacto na correção da cirurgia refrativa.
Uma refracção pós-operatória precisa muitas vezes não é feita, especialmente se o paciente tem uma acuidade não corrigida razoavelmente boa e não tem queixas de visão.
A medição precisa da curvatura da córnea pós-operatória com muitos dos instrumentos disponíveis é difícil. Por essa razão, usamos vários instrumentos incluindo queratometro manual, topógrafo, Orbscan (Bausch & Lomb) e IOLMaster (Carl Zeiss Meditec) para medir a curvatura pós-operatória da córnea e avaliar todos os achados, geralmente dando mais peso à leitura manual K.
Outro fator de confusão para estes dois métodos é que a curvatura da córnea pode mudar com o tempo após a cirurgia refrativa. Este não é um problema frequente, mas uma pequena ectasia após LASIK ou hiperplasia epitelial após PRK irá lançar estes cálculos.
Bambos os métodos requerem registros históricos. No entanto, é muitas vezes difícil, mesmo hoje em dia, localizar registros de pacientes. Tivemos médicos a procurar registos nos porões dos seus consultórios e pacientes a vasculhar as suas gavetas de lixo para encontrar óculos velhos ou lentes de contacto para qualquer informação que possa ajudar nos cálculos.
Há alguns anos atrás, vimos um paciente que passou por LASIK na África e não conseguiu localizar nenhum dos seus registos. Então, nós o fizemos demonstrar até que ponto ele conseguia mover a impressão para fora antes que começasse a embaçar. Determinamos que sua miopia pré-operatória era de cerca de 4.00D e usamos o método pós-operatório para alcançar um excelente resultado refrativo.
Neste caso, foi uma sorte que o paciente pôde auxiliar com precisão na estimativa do seu erro refractivo pré-operatório, mas muitos pacientes não podem. Esta situação vai piorar. Você pode imaginar tentar encontrar um registro de 20 ou 25 anos, quando localizar até mesmo um registro de 10 anos está nos causando problemas?
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Este mapa mostra os pacientes com topografia pós-operatória simulada K que é diferente do manual K (38,62 x 38,87=SE38,75).
Estabelecer uma potência corneana precisa é a tarefa mais importante para se chegar a um bom resultado refrativo para estes pacientes. No entanto, outro passo importante deve ser dado. As fórmulas modernas de cálculo da LIO prevêem a posição pós-operatória da LIO no olho. Isto ajusta-se para o efeito da distância do vértice. No pós-operatório de cirurgia refractiva do olho, a forma da córnea é alterada mas as estruturas internas do olho não o são. Como resultado, estas fórmulas calculam uma posição imprecisa da lente, o que introduz outro factor de erro.
Você pode fazer a diferença
Até que sejam desenvolvidos instrumentos que possam medir com precisão a curvatura corneana anterior e posterior pós-operatória e calcular a verdadeira potência corneana, vamos precisar de informações históricas. Instrumentos, como o Pentacam (Oculus), foram desenvolvidos que estão a melhorar na medição do verdadeiro poder córneo em pacientes em cirurgia pós-refractiva. Mesmo quando atingimos este objetivo, ainda precisamos da correção refrativa alcançada para estimar com precisão a posição correta da LIO no olho.
> A visão numérica do mesmo paciente mostra uma média de 0mm a 4mm de 38,83, muito mais próxima do manual K. Isto demonstra o tipo de problema encontrado com vários métodos de medição da curvatura da córnea pós-operatória. A potência corneana efetiva calcula para ~37,37 dioptrias para os métodos pré-K e pós-K para este -6,37 tratamento refrativo.
É importante informar qualquer paciente refrativo da córnea sobre o significado desta informação pré e pós-operatória. O segundo passo é colocar a informação à disposição do paciente.
Para isso, há alguns anos atrás, no meu consultório particular, desenhamos um cartão que contém as informações necessárias pré e pós-operatórias. Nós damos a todos os nossos pacientes refrativos da córnea uma cópia completa deste cartão em sua visita de três meses. Este cartão é feito de papel pesado, e instruímos os pacientes a colocá-lo com a sua certidão de nascimento e outros papéis importantes para que esteja disponível se e quando precisarem dele. O cartão inclui as refrações pré-operatórias e pós-operatórias dos pacientes, leituras de queratometria e PIO.
Uma leitura K pré-operatória precisa ser precisa e, idealmente, deve ser uma leitura K manual. Esta leitura de K deve ser feita após a estabilização da córnea se o paciente usar lentes de contato. Uma refracção pré-operatória precisa é encontrada na maioria dos registos porque é importante para um resultado preciso da cirurgia refractiva. A leitura e refração de K pós-operatória são medidas e registradas com a maior precisão possível na consulta de três meses.
Os achados pré e pós-operatórios são fáceis de recolher se o paciente começar com você. É mais difícil ajudar um paciente que vem até você após a cirurgia refractiva ter sido feita. É mais provável que o paciente possa encontrar as informações pré-operatórias agora do que no futuro. Dê ao paciente o Cartão de Cirurgia Refractiva ou um bloco de prescrições com a informação necessária e instrua-o a contactar imediatamente o seu médico anterior para obter a informação. Ou, você pode pedir ao paciente para assinar uma liberação de registros para que você possa obter a informação para eles.
A outra informação que é valiosa para futuros médicos é a pressão intra-ocular pré e pós-operatória. Não é necessária para o cálculo da lente, mas quando a córnea é afinada por cirurgia refractiva, a PIO medida muda. Dependendo de quanto a córnea é afinada, a pressão intra-ocular medida no pós-operatório pode ser reduzida em vários milímetros de mercúrio (mm Hg).
O uso deste cartão demonstra aos seus pacientes que você se preocupa com as suas necessidades futuras de visão. Isto é especialmente verdadeiro se você os procurar para dar-lhes esta informação. Muitos pacientes refrativos pós-operatórios não retornam para os cuidados rotineiros. Se você puder identificar pacientes de cirurgia refractiva passados na sua clínica através do seu sistema informático, pode enviar-lhes um Cartão de Cirurgia Refractiva preenchido juntamente com um lembrete da sua necessidade de cuidados contínuos. Este gesto de boa vontade pode ajudar a reter os pacientes e estimular as consultas.
O mais importante, no entanto, tornar esta informação disponível ajudará seus pacientes no futuro.
Quando o Histórico é Histórico
Um número de fórmulas de regressão foi desenvolvido para calcular o poder IOL para pacientes quando nenhuma informação histórica está disponível.7 Estas fórmulas usam a medida K pós-operatória e um ajuste baseado em dados coletados de pacientes de cirurgia refractiva. Estas fórmulas ainda são uma forma menos precisa de calcular o poder LIO pós cirurgia refractiva do que as fórmulas que utilizam os dados históricos.
O fornecimento desta informação aos pacientes não é uma tarefa fácil e, em alguns casos, será impossível. É suficientemente importante, no entanto, para justificar o esforço significativo que será necessário. Se você começar a disponibilizar essas informações para seus antigos e novos pacientes refrativos a laser agora, você estará prestando um serviço que será valioso para eles nos próximos anos.
Dr. Phillips é presidente do SightLine Laser Eye Center, LLC & SightLine Ophthalmic Associates, perto de Pittsburgh, Pa., e ex-presidente do Optometric Council on Refractive Technology.
>1. Correspondência pessoal com Dave Harmon, Market Scope, LLC.
2. Narvaez J, Zimmerman G, Stulting RD, Chang DH. Precisão da previsão de potência da lente intra-ocular usando as fórmulas Hoffer Q, Holladay 1, Holladay 2, e SRK/T. J Cataract Refract Surg 2006 Dez;32(12):2050-3.
3. Walter KA, Gagnon MR, Hoopes PC Jr, Dickinson PJ. Cálculo preciso da potência da lente intra-ocular após a queratomileusis in situ do laser miópico, contornando a potência da córnea. J Cataract Refract Surg 2006 Mar;32(3):425-9.
4. Aramberri J. Cálculo da potência da lente intra-ocular após cirurgia refractiva da córnea: método double-K. J Cataract Refract Surg 2003 Nov;29(11):2063-8.
5. Latkany RA, Chokshi AR, Speaker MG, et al. Cálculos da lente intra-ocular após cirurgia refractiva. J Cataract Refract Surg 2005 Mar;31(3):562-70.
6. Fam HB, Lim KL. Uma análise comparativa dos métodos de cálculo de potência da lente intra-ocular após cirurgia de excimer miópico a laser. J Refract Surg 2008 Abr;24(4):355-60.
7. Shammas HJ, Shammas MC. Método não-histórico de cálculo de potência intra-ocular de lentes para cirurgia de catarata após cirurgia de queratomileusis miópica in situ a laser. J Cataract Refract Surg 2007 Jan;33(1):31-6.