Aparențe imagistice în gută

Abstract

Guta este o boală veche. Ultimul deceniu a adus un progres semnificativ în tehnologia imagistică și o creștere științifică reală în înțelegerea fiziopatologiei gutei, ceea ce a dus la disponibilitatea mai multor opțiuni imagistice de diagnosticare neinvazive eficiente pentru gută și opțiuni de tratament care combat inflamația și controlează nivelul de urați. În ciuda acestui fapt, guta este încă tratată în mod suboptimal, adesea de către nespecialiști. Se așteaptă ca o mai mare conștientizare a opțiunilor optime de tratament și un rol tot mai important al ultrasunetelor și al tomografiei computerizate cu dublă energie (DECT) în diagnosticarea și gestionarea gutei să transforme gestionarea gutei și să limiteze morbiditatea acesteia. DECT oferă o evaluare precisă a distribuției cristalelor de urat monosodic (MSU) depozitate în gută și le cuantifică. Prezența unei combinații de constatări ecografice de efuziune, tophus, eroziune și semnul de dublu contur, împreună cu prezentarea clinică, poate fi capabilă să evite necesitatea unei intervenții și a unei aspirații articulare la o anumită populație de cazuri pentru diagnosticul de gută. Scopul acestei lucrări este de a trece în revistă aspectele imagistice ale gutei și aplicațiile sale clinice.

1. Introducere

Guta este cea mai frecventă cauză de artrită inflamatorie la bărbați și prevalența sa este în expansiune rapidă în populația generală . Ea este asociată cu un exces de acid uric în organism. Acest lucru are ca rezultat suprasaturarea acidului uric în țesuturile și fluidele corporale, ceea ce duce la depunerea de urat. Peste 80% dintre pacienții cu gută au un istoric familial pozitiv de gută sau hiperuricemie. Boala este cel mai bine înțeleasă ca având patru faze care includ hiperuricemia asimptomatică, guta acută, intercritică și cronică. Manifestările musculo-scheletice ale gutei sunt declanșate de depunerea de cristale de urat monosodic (MSU) în cartilaje, articulații și țesuturi moi. Atacurile acute de gută se datorează declanșării unei căi de inflamație cunoscută sub numele de inflammasom NALP3 de către cristalele de MSU din articulații și țesuturile moi. Diagnosticul de gută este confirmat de prezența cristalelor intracelulare de MSU într-un aspirat articular . Cristalele MSU nu sunt radioopace și sunt identificate la microscopia polarizată ca fiind birefringente negativ. Guta cronică poate dura ani de zile pentru a se dezvolta și constatările sale includ sinovita cronică, formarea de tofos și eroziuni. Astfel, reacția tisulară indusă de cristale în gută este diferită de alte tipuri de artrită inflamatorie în care se consideră că inflamația sinovială este cauza primară predominantă a leziunilor tisulare.

Un clinician cu experiență sau un specialist în gută poate pune diagnosticul pe baza datelor clinice și a rezultatelor de laborator și poate oferi un management optim cu puțin sau deloc ajutor din partea imagisticii, cu excepția anumitor cazuri în care prezentarea imită leziuni de masă sau infecții sau când sunt implicate structuri mai profunde, cum ar fi coloana vertebrală și articulațiile sacroiliace. Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu gută se prezintă și sunt îngrijiți de nespecialiști, iar managementul rămâne suboptimal . În astfel de scenarii, imagistica poate avea un rol adjuvant util în diagnosticul și managementul gutei, pentru furnizorul neexperimentat. Conștientizarea progreselor recente în imagistica gutei, în special în domeniul ultrasunetelor de înaltă frecvență, de înaltă rezoluție (US) și al tomografiei computerizate cu dublă energie (DECT) va ajuta medicii să utilizeze imagistica atunci când este cazul și pentru ca ecografiștii și radiologii să fie mai încrezători în diagnosticul de gută. Scopul acestei lucrări este de a trece în revistă și de a familiariza cititorul cu imagistica (radiografii, US, tomografie computerizată (CT), DECT și imagistică prin rezonanță magnetică (IRM)) și constatările gutei.

2. Imagistica

Constatările imagistice comune ale gutei sunt descrise în tabelul 1. Utilitatea comparativă a razelor X, US, CT și IRM în diagnosticul gutei este discutată în tabelul 2. Imagistica avansată este foarte sensibilă în demonstrarea agregatelor de cristale de MSU în țesuturile moi, articulații și oase. Amploarea și distribuția depozitelor de cristale au fost mai mari decât se credea anterior. Concepția greșită anterioară se datorează probabil faptului că cristalele de MSU se dizolvă în formol și, prin urmare, nu erau identificate în mod curent în specimenele patologice fixate. În plus, zonele de depunere a cristalelor nu au fost examinate în mod obișnuit în timpul autopsiilor.

Suprafața cartilajului articular și majoritatea tendoanelor și ligamentelor sunt bine evidențiate prin ecografie. Cristalele de MSU din depozitele tophacee din jurul articulațiilor și depozitele din tendoane și țesuturile moi sunt bine identificate prin DECT. CT poate demonstra clar tofii care cresc în osul adiacent, provocând eroziuni articulare cu margini suprapuse. IRM este singura modalitate de imagistică clinică care arată cu acuratețe edemul măduvei osoase. Atât ecografia cu imagistică Doppler, cât și IRM cu contrast arată o vascularizație crescută asociată cu inflamația care înconjoară depozitele de cristale, uneori chiar și în perioadele intercritice.

Imagistica este diagnostică în identificarea tofilor care se prezintă ca leziuni de masă sau cu simptome de limitare semnificativă a mișcărilor și durere, în structurile superficiale ale țesuturilor moi (cum ar fi tendonul rotulian, tendoanele gleznei și tunelul carpian) și mai profunde (cum ar fi ligamentul încrucișat la genunchi și coloana vertebrală). Topii care implică tendoanele flexoare de la nivelul tunelului carpian sunt bine detectați prin ultrasunete . Acești tofi se rezolvă cu un tratament adecvat de scădere a acidului uric seric , iar rezolvarea progresivă poate fi urmărită prin imagistică.

3. Radiografiile

Constatările radiografice ale gutei apar târziu în boală și subestimează gradul de afectare; prin urmare, rolul lor în diagnostic și management este limitat. Constatările radiografice caracteristice ale gutei includ, prima afectare a MTP (figura 1), eroziuni juxtaarticulare cu margini sclerotice și margini suprapuse și conservarea spațiilor articulare și a densității osoase periarticulare până târziu în procesul bolii. McQueen et al. au propus un mecanism celular pentru a explica aspectele caracteristice de eroziune cu margini supraînălțate. Osteoclastele sunt activate la interfața os tophus, în timp ce osteoblastele sunt inhibate, rezultând o pierdere osoasă localizată marcantă . Depozitele de gută din jurul articulațiilor pot fi juxta-articulare, intra-articulare și subcondrale (figurile 1 și 2) și, de obicei, nu demonstrează o afectare articulară simetrică. Tofusul, semnul distinctiv al gutei cronice, este un nodul de țesut moale care reprezintă reacția imunitară granulomatoasă a organismului la cristalele de MSU (figura 2). Calcificarea densă în tofus este o constatare tardivă și poate fi asociată cu o perturbare a metabolismului calciului (figura 3). Erodările sunt adesea localizate lângă un tophus (figura 3).

Figura 1

Guta pe radiografie. Vedere antero-posterioară (AP) a articulației metatarso-falangiale (MTP) 1 și a articulației interfalangiene care demonstrează eroziunea juxtaarticulară cu marginea suprasolicitată (săgeți lungi). Observați conservarea relativă a spațiului articular (cap de săgeată) și a densității osoase subcondrale (pătrat alb) care implică articulația MTP 1 și articulația interfalangică. *Topusul țesuturilor moi.

Figura 2

Guta subcondrală. Vedere anteroposterioară a articulației interfalangiene a degetului mare de la picior care arată depunerea subcondrală (săgeată lungă) și modificările erozive asociate (cap de săgeată).

Figura 3

Guta apoasă care implică articulația 1 MTP. Radiografia anteroposterioară arată un tofos de țesut moale calcificat (asterisc) cu eroziuni adiacente (săgeată). MT: capul primului metatarsian; PP: falanga proximală. Trebuie luată în considerare posibila depunere asociată de pirofosfat de calciu sau hidroxiapatită.

4. Ecografia

Sonografia este capabilă să descrie depunerile tofatice din țesuturile moi, articulații, cartilaj, precum și eroziunile, sinovita și vascularizația crescută, fără utilizarea de agenți de contrast. Studii recente publicate susțin un rol pozitiv al US în diagnosticul precoce al gutei și în monitorizarea răspunsului la tratament . US poate descrie depunerea de urat peste stratul cel mai superficial al cartilajului hialin ca o linie ecogenă neregulată care produce „semnul dublului contur” (figura 4). Acest semn a fost observat la pacienții cu o criză acută de gută, cu antecedente de atacuri anterioare de gută și cu hiperuricemie asimptomatică. Sensibilitatea acestei constatări variază între 25% și 95% la pacienții cu gută . Cu toate acestea, aceste studii sunt mici, cu modele de studiu variate. S-a sugerat că acest semn poate fi văzut ca o constatare ecografică timpurie în gută, chiar înainte de apariția modificărilor erozive. Sunt necesare studii suplimentare pentru a documenta sensibilitatea și specificitatea acestui semn în diagnosticul precoce al gutei și semnificația sa prognostică la pacienții cu hiperuricemie asimptomatică.

Figura 4

Semnul ecografic cu dublu contur. Imaginea ecografică transversală a articulației suprapatelare a genunchiului demonstrează două contururi hiperechoice paralele de o parte și de alta a cartilajului hialin (HC) hipoecogen. Conturul ecogen profund (săgeți lungi) reprezintă cortexul femural, în timp ce conturul ecogen superficial (vârfuri de săgeată) reprezintă cristale de acid uric care se acumulează pe suprafața cartilajului hialin hipoecogen (HC).

Aspectul ecografic caracteristic al unui tophus include un halo anecogen și un centru eterogen hiperecoic (figura 5). Haloul anecoic periferic reprezintă probabil zona fibrovasculară observată în histologie, cu o proliferare sinovială hiperechoică mai centrală. Uneori, tofosul poate fi prost definit, traversând mai multe planuri fasciale. Topii care sunt sonolucenți au fost denumiți „tofi moi”, în timp ce tofi de lungă durată care nu permit obținerea de imagini ale structurilor de sub ei sunt denumiți „tofi tari” .

Figura 5

Tofus în gută. Aspectul ecografic al unui tofos (T) suprapus pe fața dorsală a oaselor tarsale și subiacente tendoanelor extensor digitorum (săgeți lungi). Se remarcă haloul periferic anecoic (vârfuri de săgeată) și centrul heterogen hiperecoic. Lichid ecogen.

Sinovita în gută demonstrează o ecogenitate mixtă la ecografie, fiind predominant hiperechoică și adesea asociată cu o vascularizație crescută (figura 6). Ea tinde să fie mai concentrică, spre deosebire de hipertrofia sinovială de tip frontală observată în artrita reumatoidă . În unele cazuri, au fost descrise focare hiperechoice plutitoare, reprezentând probabil microtofii, rezultând un „aspect de furtună de zăpadă” (Figura 7). Ecografia este excelentă pentru identificarea bursitei (figura 8), a depunerilor intratendinoase (figura 9), a entesitei și a nodulilor subcutanați observați în cazul gutei (figura 10).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 6

Gută cu sinovită. Imaginile US longitudinale ale articulației MTP 1 fără (a) și cu (b) Doppler color arată un tofos calcifiat, umbrit (cap de săgeată) și țesut moale heterogen adiacent cu hiperemie asociată pe imagistica doppler color, în concordanță cu proliferarea sinovială. Observați eroziunile de la baza falangei proximale (săgeată).

Figura 7

Aspect de furtună de zăpadă. Se observă multiple focare hiperechoice (săgeți) în această primă articulație MTP care plutesc în efuziunea articulară anecoică (cap de săgeată). Observați umbrirea în interiorul îngroșării sinoviale (S) din cadrul articulației, probabil legată de calcifiere. S: sinovită.

(a)

(b)

.

(a)
(b)

Figura 8

Bursa olecraniană. Ecografia (a) și radiografia (b) demonstrează bursa olecraniană (vârfuri de săgeată, săgeți) care acoperă ulna. Observați mai mulți noduli de țesut moale în bursă, unii parțial calcificați (c).

(a)

(b)

.

(a)
(b)

(a)

(b)

.
(a)
(b)

Un revărsat articular este o constatare precoce, dar nespecifică la pacienții cu gută (figura 11). Ecografia este, de asemenea, principala modalitate imagistică utilizată pentru ghidarea acului în timpul intervențiilor diagnostice și terapeutice, inclusiv aspirarea lichidului pentru cristale. Ecografia poate ajuta la evaluarea în cazul gutei acute, nu numai prin identificarea structurii extraarticulare implicate, ci și prin faptul că permite ghidarea acului pentru aspirarea lichidului.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 11

Gută tibio-talară cu efuziune la nivelul gleznei. Radiografia laterală a gleznei (a) arată un revărsat articular al gleznei (săgeată). US longitudinală (b) demonstrează un revărsat moderat al articulației gleznei (săgeată). Aspirația articulației tibio-talare a evidențiat cristale, confirmând guta.

Un capriciu al imagisticii cu ultrasunete este incapacitatea sa de a vizualiza guta intraosoasă. Trebuie utilizată prudența atunci când se diagnostichează eroziunile cu ajutorul US. Deși este adevărat că US este mai sensibilă decât radiografiile pentru diagnosticarea eroziunilor , US poate, de asemenea, să subestimeze amploarea și numărul de eroziuni, în comparație cu IRM . Specificitatea diagnosticului ecografic al eroziunilor este crescută atunci când există sinovită adiacentă sau tofi (figura 12) .

Figura 12

Sinovită și eroziune. Aspectul ecografic al eroziunii la nivelul capului metatarsian demonstrează neregularitatea corticală, defectul focal și marginea supraînălțată (săgeți) cu sinovită adiacentă (vârfuri de săgeată). MT: metatarsian; PP: falangă proximală.

5. CT

Tomografia computerizată cu dublă energie (DECT) are un rol bine stabilit în evaluarea plăcilor coronariene și a calculilor de acid uric . Rolul său în diagnosticul gutei este promițător și în evoluție. Tuburile cu raze X cu dublă energie la 80 kv și 140 kv sunt plasate la 90 de grade unul față de celălalt și față de cei doi detectori ai lor. Imaginile sunt achiziționate simultan. Pe baza proprietăților spectrale cu dublă energie, agregatele de cristale de urat pot fi codificate în mod unic prin culoare, permițând reprezentarea și distingerea diagnosticelor alternative, inclusiv a altor boli cu depunere de cristale, cum ar fi hidroxiapatita (figura 13). Această tehnică are o acuratețe ridicată în identificarea cazurilor de gută tophacee și este foarte sensibilă în detectarea volumului de cristale de urat în raport cu examinarea clinică . Sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua sensibilitatea și specificitatea DECT în identificarea gutei nontofacee foarte timpurii fără agregate de cristale (cristale cu dimensiuni mai mici de 3 mm, microtofi și depozite de cristale pe cartilaj etc.). DECT poate fi utilă în evaluarea pacienților cu suspiciune clinică ridicată de gută tophacee, la care testele de diagnostic convenționale nu au fost concludente. De asemenea, poate ajuta la evaluarea prezenței gutei în localizări atipice, cum ar fi coloana vertebrală.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 13

Imagini de tomografie computerizată cu dublă energie (DECT) (a, b) ale unei mâini care arată depunerea de MSU tendinoasă și periarticulară (coduri de culoare verde). (Prin amabilitatea Dr. K. Glazebrook, Clinica Mayo, Rochester, MN, SUA).

Tomografia computerizată convențională este extrem de sensibilă în identificarea eroziunilor caracteristice gutei și a tofelor (Figura 14). Costul și radiațiile limitează utilizarea de rutină a CT. Un nodul de țesut moale tophaceus demonstrează o densitate de 170 unități Hounsfield . Un tophus poate fi intra- (Figura 15) sau extraarticular, precum și localizat în tendoane și țesuturi subcutanate, prezentând preponderență față de punctele de presiune. Se știe că tofi se diminuează în dimensiune ca răspuns la tratament, ceea ce poate fi documentat prin imagistică serială în secțiune transversală. Chiar dacă CT și IRM sunt mai precise, US este probabil mai practică pentru studiile de urmărire, deoarece este ușor de obținut, are un cost relativ scăzut și nu are radiații ionizante.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 14

Guta apoasă la CT. Radiografia anteroposterioară (a) a articulației 1 MTP demonstrează mase dense de țesut moale () centrate pe 1 MTP cu modificări erozive care implică aspectul lateral al capului 1 MT (săgeți). Imaginea CT axială corespunzătoare (b) arată un depozit de țesut moale periarticular cu atenuare ridicată adiacent primei articulații MTP () cu eroziune corticală focală (săgeată). MT: cap metatarsian; PP: falangă proximală.

Figura 15

Gută erozivă avansată pe CT. Imaginile CT axiale ale articulațiilor MTP 1 bilaterale demonstrează modificări erozive severe (săgeată) legate de gută cronică cu eroziuni intraarticulare și depozite subcondrale (cap de săgeată). Se remarcă păstrarea densității osoase adiacente eroziunilor, o caracteristică a gutei.

6. IRM

IRM este util în localizarea depozitului de gută și poate arăta guta în țesuturile mai profunde, cum ar fi coloana vertebrală, și în locații care nu se pretează la examinarea clinică, cum ar fi depozitele interosoase din mijlocul piciorului (figura 16). IRM este precisă în diagnosticarea gradului de afectare a gutei la nivelul burselor și tendoanelor, precum și a oricăror rupturi tendinoase asociate (figurile 17, 18, 19 și 20). Afectarea tendonului de către gută poate mima o leziune de masă. Din punct de vedere histologic, o gută constă dintr-un nucleu cristalin acelular central înconjurat de „zona corona” și o „zonă fibrovasculară” periferică . Topii la IRM sunt cu semnal scăzut la IRM cu ponderare T1 și în cea mai mare parte cu semnal intermediar la IRM cu ponderare T2 (Figura 21). Unii pot fi de semnal ridicat pe IRM cu ponderare T2 și pot prezenta un accesoriu semnificativ în imaginile postcontrast. Această intensificare ar fi proporțională cu vascularizația predominantă în „zona fibrovasculară” externă observată pe histologie . Focarele cu semnal scăzut pe imaginile ponderate în T2 reprezintă cel mai probabil calcificări.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 16

Picior mijlociu de gută intraosoasă. Depunere multifocală de cristale de gută în oasele tarsale ale piciorului mijlociu (săgeți), așa cum se observă la radiografii (a) axiale (b) RMN STIR. Se remarcă semnalul intermediar spre înalt pe imaginile STIR și marginile sclerotice pe radiografie. Cal: calcaneu; Cub: cuboid.

(a)

(b)

(c)

.

(a)
(b)
(c)

Figura 17

Gutată bursală prutebrală. Radiografia laterală a genunchiului (a) arată o tumefacție densă focală a țesuturilor moi prepatelare, cu calcificări periferice ale țesuturilor moi. Imaginile RMN axiale T2 (b) și sagitale cu densitate de protoni saturați de grăsime (c) demonstrează țesut moale intermediar corespunzător bursei prepatellare cu septări interne. Se remarcă întâmplător infarcte ale osului femural (săgeată subțire). P: rotulă.

(a)

(b)

(c)

.

(a)
(b)
(c)

Figura 18

Guta tophacee intratendinoasă la IRM. Imaginile RM sagitală T1 (a), sagitală T2 (b) și T1 postcontrast (c) ale genunchiului arată un depozit de gută anormală, cu intensificare a țesuturilor moi, care infiltrează tendonul patelar distal (asterisc) și se extinde peste planurile faciale pentru a implica tamponul adipos adiacent al lui Hoffa (cap de săgeată) și țesutul subcutanat pretibial (săgeată lungă). T: tibie.

(a)

(b)

.

(a)
(b)

(a)

(b)

.
(a)
(b)

(a)

(b)

.

(a)
(b)

7. Imagistica pentru diferențierea între gută, alte artropatii cristaline și infecții

Clinic, prezentarea gutei poate mima o infecție. Infecția suprapusă trebuie să fie întotdeauna luată în considerare. Aspectul și localizarea caracteristică a eroziunii osoase cu gută și absența unui ulcer adiacent al țesuturilor moi sunt constatări utile care sugerează guta. Cu toate acestea, se recomandă o aspirație articulară cu examinarea lichidului la microscopie polarizată plană și colorație Gram și culturi.

Cristalele de MSU se depun pe suprafața cartilajului articular ca o bandă ecogenă curbilinie paralelă cu cortexul, dând aspectul unui „semn de dublu contur” la ecografie (figura 4). Acesta este un model net diferit în comparație cu boala cristalelor de pirofosfat de calciu care, de obicei, are ca rezultat depunerea de cristale în interiorul cartilajului, mai degrabă decât la suprafață . US este modalitatea cea mai sensibilă pentru a capta aceste diferențe.

8. Imagistica în monitorizarea răspunsului la tratament

Cu apariția unor opțiuni de tratament noi și foarte eficiente pentru scăderea nivelului de urați în gută , există un interes crescând al cercetării în ceea ce privește imagistica pentru monitorizarea răspunsului la tratament. Astfel de modificări imagistice includ diminuarea dimensiunii tofei, dispariția „semnului de dublu contur” și rezolvarea hipertrofiei sinoviale, a efuziunii articulare și a edemului medular. Reprezentarea 3D avansată a tophusului este acum posibilă atât cu CT, cât și cu RMN, CT fiind considerată mai precisă și mai reproductibilă. DECT va identifica cristalele de urat, pe baza compoziției chimice, și va fi mai definitivă și mai fiabilă în urmărirea tofului care se rezolvă. IRM își va păstra avantajul în urmărirea proliferării sinoviale care se rezolvă și a edemului măduvei osoase; cu toate acestea, ecografia este o metodă de evaluare alternativă excelentă și accesibilă pentru toate constatările imagistice de mai sus, cu excepția edemului măduvei, și oferă detalii fine cu o rezoluție spațială excelentă. Deși IRM este la fel de utilă în monitorizarea progresiei bolii, atât în scopuri clinice, cât și de cercetare, este mai puțin disponibilă și mai scumpă. Prin urmare, ecografia promite să fie modalitatea de alegere pentru monitorizarea răspunsului la tratament.

9. Concluzie

Rolul imagisticii în managementul gutei de lungă durată este de obicei limitat, cu excepția cazului în care se caută depozite de gută în țesuturile mai profunde, unde prelevarea de probe poate fi dificilă. Sonografia poate fi utilizată pentru ghidarea acului în vederea obținerii de probe de țesut pentru diagnostic. Progresele recente în domeniul imagisticii gutei sunt promițătoare și se speră că vor duce la o evaluare mai precisă a activității gutei și vor ajuta la diagnosticarea prezentărilor atipice ale gutei acute și tofacee, inclusiv a răspunsului acesteia la tratament. Semnificația hiperuricemiei asimptomatice cu rezultate imagistice timpurii pozitive nu a fost încă determinată. Având în vedere că ultrasunetele sunt o modalitate ușor disponibilă, neionizantă, care poate descrie multe caracteristici ale gutei, precum și ajuta la ghidarea acului, acestea pot fi o modalitate preferată pentru imagistica gutei.