Evitarea venei femurale în canularea venoasă centrală: o practică depășită

Cateterizarea venoasă centrală este o procedură frecvent efectuată la pacienții spitalizați, iar ghidurile actuale recomandă în mod specific să nu se plaseze cateterele venoase centrale (CVC) în vena femurală, pe baza datelor istorice care sugerează o creștere a complicațiilor infecțioase. Cu toate acestea, datele contemporane, adunate după adoptarea pe scară largă a tehnicilor de rutină de acces steril, arată avantaje de siguranță pentru utilizarea venei femurale în unele cazuri.

Considerați exemplul unui bărbat în vârstă de 48 de ani admis la terapie intensivă cu pancreatită acută. În ciuda resuscitării continue a volumului, pacientul a continuat să se deterioreze și a necesitat inițierea suportului vasopresor. Pentru a administra în siguranță aceste medicamente, a fost plasat un CVC. A fost evitată vena femurală, pe baza pachetului de linii centrale al Institutului pentru îmbunătățirea asistenței medicale, iar un cateter venos jugular intern ghidat cu ultrasunete a fost plasat fără complicații. Șaptezeci și două de ore mai târziu, pacientul a început să aibă vârfuri de febră. În hemoculturile prelevate de pe linia periferică și centrală au apărut cocci gram-pozitivi în grupuri. A avut locul de amplasare a CVC un impact asupra riscului pacientului de a dezvolta o infecție a fluxului sanguin asociată liniei centrale (CLABSI)?

Background

Până la 8% dintre pacienții spitalizați primesc un cateter central, aproximativ 5 milioane de astfel de dispozitive fiind plasate anual (11. Ghid de utilizare: Preveniți infecțiile din sânge asociate liniei centrale. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012. Disponibil online. , 22. Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Complicații ale cateterelor venoase centrale: acces jugular intern versus acces subclavicular – o revizuire sistematică. Crit Care Med. 2002;30:454-60. ). În 2011, CDC și Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) au publicat „Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections” (33. McGee DC, Gould MK. Prevenirea complicațiilor legate de cateterizarea venoasă centrală. N Engl J Med. 2003;348:1123-33. ). Această publicație a marcat prima dată când un ghid național a recomandat în mod specific evitarea accesului venos femural la adulți. Înainte de aceasta, ghidurile din 2002 ale aceluiași comitet afirmau că există o prezumție de risc infecțios, dar că aceasta nu a fost niciodată susținută cu dovezi (44. CDC. Orientări pentru prevenirea infecțiilor legate de cateterele intravasculare, 2011. Accesat la 21 august 2017. ).

În 2012, la scurt timp după publicarea Liniilor directoare CDC/HICPAC, Institutul pentru îmbunătățirea asistenței medicale a publicat recomandări privind prevenirea CLABSI, care au ajuns să fie cunoscute sub numele de pachetul de linii centrale (55. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2002. Accesat la 21 august 2017. ), și a recomandat ca locul de acces la vena femurală să fie evitat la pacienții adulți. Această recomandare s-a bazat pe mai multe studii care au găsit dovezi pentru (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Complicații ale cateterismului venos femural și subclavicular la pacienții în stare critică: un studiu controlat randomizat. JAMA. 2001;286:700-7. , 77. 77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Riscul de infecție datorat cateterelor venoase centrale: efectul locului de plasare și al tipului de cateter. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. , 88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Infecția legată de cateterul venos central într-un studiu prospectiv și observațional de 2.595 de catetere. Crit Care. 2005;9:R631-5. ) și împotriva (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Cateterizarea venoasă femurală vs jugulară și riscul de evenimente nosocomiale la adulții care necesită terapie de substituție renală acută: un studiu controlat randomizat. JAMA. 2008;299:2413-22. ) selectarea situsului care afectează riscul infecțios. Alte recomandări noi din pachetul de linii centrale au inclus precauții de barieră maxime (tehnică sterilă și drapaj complet al corpului) și revizuirea zilnică a necesității liniei pentru a încuraja îndepărtarea timpurie. De la inițierea pachetului de linii centrale, numeroase studii nu au reușit să găsească o relație între plasarea CVC în vena femurală și riscul crescut de infecție (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; Grupul de studiu 3SITES. Complicații intravasculare ale cateterizării venoase centrale în funcție de locul de inserție. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analiză a reducerii riscului de infecții asociate inserției subclaviculare și a reducerii riscului de infecții asociate cateterului venos central nu tunelat la adulții în stare critică. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. , 1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femural short-term catheterization and risk of infection in intensive care unit patients. Analiza cauzală a două studii randomizate. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. , 1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheter as compared to subclavian and internal jugular venous catheter: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. , 1414. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al; Society for Healthcare Epidemiology of America. Strategii de prevenire a infecțiilor din sânge asociate liniei centrale în spitalele de îngrijire acută: actualizare 2014. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:753-71. ).

Evidențe împotriva utilizării venei femurale

În mod istoric, s-a considerat că riscul de infectare a CVC este corelat cu încărcătura bacteriană a pielii suprapuse. Primele date au susținut această presupunere. Un studiu din 1998 care a comparat locurile de plasare a CVC a arătat o creștere a contaminării cateterului, pe baza creșterii pozitive a culturii vârfului după îndepărtare, în cazul plasării în vena femurală în raport cu plasarea în vena subclavie (raport de risc , 4,2; P<0,001) (77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Riscul de infecție datorat cateterelor venoase centrale: efectul locului de plasare și al tipului de cateter. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. ). Un studiu controlat randomizat din 2001 a avut rezultate similare, cu o creștere pentru toate complicațiile infecțioase în cazul accesului prin vena femurală față de cel prin vena subclaviculară (HR, 4,83; P<0,001), în special o creștere a sepsisului clinic (4,4% vs. 1,5%; P=0,07) (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Complicațiile cateterismului venos femural și subclavicular la pacienții în stare critică: un studiu controlat randomizat. JAMA. 2001;286:700-7. ). În sfârșit, un studiu din 2005 a demonstrat o asociere între locul de inserție și riscul de a dezvolta o infecție a fluxului sanguin legată de cateter, definită prin hemocultură pozitivă, semne sistemice de infecție și cultură pozitivă a vârfului cateterului. Acest studiu a evidențiat o incidență mai mare a infecției în cazul accesului prin vena femurală în raport cu cel prin vena jugulară (8,34 vs. 2,99 infecții la 1.000 de catetere-zile; P=0,002) și cu cel prin vena subclavie (8,34 vs. 0,97 infecții la 1.000 de catetere-zile; P<0,001) (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Infecția legată de cateterul venos central într-un studiu prospectiv și observațional de 2.595 de catetere. Crit Care. 2005;9:R631-5. ).

Evidențe pentru utilizarea venei femurale

Studiile efectuate după adoptarea pachetului de linii centrale al IHI nu au arătat aceleași diferențe legate de site în ceea ce privește riscul de infecție. Într-o meta-analiză a 10 studii, s-a constatat că locurile de acces prin vena femurală prezintă un risc infecțios mai mare în raport cu locurile de acces prin vena subclavie; cu toate acestea, locurile de acces prin vena jugulară internă au prezentat, de asemenea, un risc de infecție la fel de crescut în raport cu locurile de acces prin vena subclavie (1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analiză a reducerii riscului de infecție asociată inserției subclaviculare și a reducerii riscului de infecție asociată cu cateterul venos central nu tunelat la adulții în stare critică. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). Un studiu multicentric nu a constatat nicio diferență în ceea ce privește infecția în sânge legată de cateter, infecția majoră legată de cateter sau colonizarea între CVC-urile din vena jugulară internă și cele din vena femurală (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femural short-term catheterization and risk of infection in intensive care unit patients. Analiza cauzală a două studii randomizate. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). O meta-analiză din 2012 nu a reușit să demonstreze nicio diferență semnificativă în ceea ce privește riscul infecțios între site-urile femurale, jugulare interne și venele subclaviculare. Această meta-analiză a arătat, de asemenea, că riscul de infecții ale liniei venoase femurale a fost corelat statistic cu anul publicării, existând un risc mai mare în studiile mai timpurii (1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheter as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. ). În cele din urmă, în cel mai mare studiu multicentric publicat până în prezent, plasarea venelor subclaviculare a fost asociată cu un risc infecțios redus în raport cu locurile de plasare a venelor jugulare interne sau femurale, care au avut niveluri similare de risc. Acest studiu s-a remarcat, de asemenea, prin identificarea accesului venos femural ca având o scădere semnificativă a complicațiilor mecanice în comparație cu accesul venos subclavicular, complicațiile fiind definite prin pneumotorax care a necesitat intubație toracică, hemoragie care a necesitat transfuzie de cel puțin două unități de sânge sau hematom care a necesitat transfuzie sau intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, a existat doar o tendință de scădere a complicațiilor cu vena femurală în comparație cu vena jugulară internă (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Complicații intravasculare ale cateterismului venos central în funcție de locul de inserție. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Populații specifice de pacienți

Punctul de acces cel mai sigur poate varia pentru anumite populații de pacienți. Un studiu multicentric randomizat, controlat și multicentric nu a constatat nicio diferență în ceea ce privește riscul infecțios între accesul la vena jugulară și cel la vena femural pentru populația studiată în ansamblu, dar un subgrup de pacienți cu un indice de masă corporală ridicat (definit ca >28.4 kg/m2) a avut mai puține infecții cu un site jugular intern față de cel al venei femurale (HR, 0,4; P<0,001) (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Cateterizarea venoasă femurală vs jugulară și riscul de evenimente nosocomiale la adulții care necesită terapie de substituție renală acută: un studiu controlat randomizat. JAMA. 2008;299:2413-22. ). Acest studiu a fost realizat în 2008, înainte de adoptarea pachetului IHI, iar același grup de cercetători nu a găsit date coroborate în studii ulterioare (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Complicații intravasculare ale cateterismului venos central în funcție de locul de inserție. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analiză a reducerii riscului de infecții asociate inserției subclaviculare și a reducerii riscului de infecții asociate cateterului venos central nu tunelat la adulții în stare critică. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). Un studiu multicentric a demonstrat, de asemenea, un risc crescut de colonizare a cateterului cu acces pe vena femurală în comparație cu accesul pe vena jugulară internă la pacienții de sex feminin (HR, 0,39; P<0,001), dar nu a existat nicio creștere a infecției în sânge legate de cateter (definită ca o cultură pozitivă la vârful cateterului cu o cultură periferică pozitivă a aceluiași organism) sau a infecției majore legate de cateter (definită ca sepsis legat de cateter) (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femural short-term catheterization and risk of infection in intensive care unit patients. Analiza cauzală a două studii randomizate. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). Mai multe studii nu au găsit dovezi că femeile au un risc mai mare de infecții cu cateterele venoase femurale (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Infecția legată de cateterul venos central într-un studiu prospectiv și observațional de 2.595 de catetere. Crit Care. 2005;9:R631-5. , 99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Cateterizarea venoasă femurală vs jugulară și riscul de evenimente nosocomiale la adulții care necesită terapie de substituție renală acută: un studiu controlat randomizat. JAMA. 2008;299:2413-22. , 1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Complicații intravasculare ale cateterismului venos central în funcție de locul de inserție. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Considerații mecanice

Un motiv adesea invocat pentru evitarea accesului femural este restricția de mobilitate. Această restricție este mai mult o preocupare istorică, având în vedere flexibilitatea materialelor moderne ale cateterului și dispozitivele de retenție îmbunătățite. Datele contemporane nu susțin restricționarea mobilității pacienților cu un cateter femural. Într-un studiu prospectiv din 2013, 101 pacienți cu un cateter venos femural au beneficiat de un total de 253 de ședințe de fizioterapie, inclusiv mersul pe jos, poziția așezată, ergometrie cu bicicleta în decubit dorsal și exerciții în pat, fără un singur eveniment advers (1515. Damluji A, Zanni JM, Mantheiy E, Colantuoni E, Kho ME, Needham DM. Siguranța și fezabilitatea cateterelor femurale în timpul reabilitării fizice în unitatea de terapie intensivă. J Crit Care. 2013;28:535.e9-15. ). Un studiu observațional din 2013 a urmărit 77 de pacienți cu catetere femurale care au fost supuși la 210 ședințe de fizioterapie, inclusiv șezând, stând în picioare, transferându-se și mergând, și a avut o rată de complicații mecanice și trombotice de zero (1616. Perme C, Nalty T, Winkelman C, Kenji Nawa R, Masud F. Siguranța și eficacitatea intervențiilor de mobilitate la pacienții cu catetere femurale în secția de terapie intensivă: Un studiu observațional prospectiv. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24:12-7. ).

Concluzii

Cu aceste date în minte, clinicienii ar trebui să evalueze individual fiecare pacient înainte de selectarea locului de amplasare a CVC. Pacientului descris în scenariul clinic de mai sus nu i s-a redus riscul de infecție prin cateterizarea selectivă a venei jugulare interne în locul venei femurale și, în schimb, este posibil să fi fost supus unui risc crescut de complicații mecanice. Trebuie evaluați factorii care pot crește riscul de complicații mecanice (antecedente de puncții multiple în regiunea respectivă, competența clinicianului, cașexia, boala pulmonară obstructivă cronică), complicațiile trombotice (malignitate, boli hepatice și discrazii sanguine) și riscul infecțios (compromisul imunitar, locul de acces ales și natura urgentă a liniei).

Deși există unele date conform cărora accesul femural la pacienții de sex feminin sau obezi poate crește riscul de infecție, aceste date nu sunt concludente și nu au fost susținute de studii ulterioare care să analizeze în mod specific aceste subgrupuri. Astfel, evitarea liniilor femurale pe baza sexului sau a indicelui de masă corporală nu este adecvată. Mai mult, s-a demonstrat că liniile centrale femurale sunt sigure la pacienții care beneficiază de terapie fizică, astfel încât restricționarea mobilității nu mai trebuie să fie un standard.

În cele din urmă, locul pentru un CVC trebuie selectat după luarea în considerare a tuturor factorilor relevanți pentru a oferi pacientului cel mai sigur acces central posibil. Sediul venei femurale poate fi utilizat în siguranță pentru accesul venos central la populația de pacienți adecvată și nu trebuie să fie evitat în mod universal pe baza datelor istorice.