Intravenös åtkomst (IV) är en grundläggande och ovärderlig färdighet för akutläkare. För patienter som kräver snabb vätskeåterupplivning, luftvägshantering eller läkemedelsadministration är det absolut nödvändigt att placera en eller flera intravenösa linjer. De flesta patienter klarar sig bra med en enkel, landmärkesbaserad, blind placering av ett ytligt perifert IV. Vi stöter dock ofta på situationer där detta kan vara svårt eller omöjligt att uppnå, och därför bör vi alla ha en repertoar av andra platser och tekniker att använda.
Ultraljudsstyrd IV-placering (US) har visat sig vara säker, snabb och patientvänlig hos vuxna och barn . Hos minst 10 % av de patienter som vi möter på akutmottagningen kan blind insättning av ett perifert IV kompliceras av fetma, ödem, intravenös läkemedelsanvändning, kirurgiska ärr, dialys, brännskador osv. Genom att snabbt erhålla perifer IV-åtkomst kan man undvika den tid och de risker som är förknippade med central venkateterisering eller obehaget med intraosseös åtkomst.
Djupa vener i överarmen är generellt sett större och är de bästa målen, särskilt venerna basilika och cefalika.
Ideal i dessa situationer: Perifera IV-kandidater som kompliceras av fetma, droganvändning eller oförmåga att ligga platt för ingrepp
Inte idealisk i dessa situationer:
Inte idealisk i dessa situationer: Centralt tillträde behövs, hjärtstillestånd
Optimal positionering: Idealiskt är att placera patienten med axeln lätt abducerad, armbågen helt utsträckt och underarmen helt supinerad. Ultraljudsmaskinen bör placeras bredvid patientens huvud eller på motsatt sida av sängen, så att du vrider nacken så lite som möjligt.
Metod:
- Använd en lång kateter (1,8 eller 2,5 tum) eftersom den vanligtvis måste passera genom mer vävnad till en djup ven.
- Rengör ultraljudstransducern ska rengöras och applicera sterilt smörjmedel.
- Anbringa ett tourniquet proximalt om platsen.
- Använd universella försiktighetsåtgärder.
- Rengör huden precis distalt från sonden med en antiseptisk svabb.
- Använd den linjära ultraljudstransducern och justera positionen/djupet så att kärlet är i mitten av bilden.Vener kommer att vara tunnväggiga och lätt komprimerbara, jämfört med artärer som kommer att vara tjockväggiga och icke-komprimerbara.
- Inför nålen i en vinkel på 30-45 grader, precis distalt från ultraljudssonden.
- Skölj långsamt sonden proximalt när nålspetsen rör sig proximalt.
- När en blixt syns i droppkammaren går resten av förfarandet till på samma sätt som vid blindteknik.
- Sänk nålens vinkel med cirka 15 grader och flytta fram den ytterligare 1-2 mm för att säkerställa att både kateterspetsen och nålen befinner sig i venen.
- Håll nålen på plats när katetern flyttas fram helt.
Komplikationer: Parestesier, punktering av arteria brachialis, hematombildning, intravenös dekanalisering
Pärlor:
- Det bästa målet kommer att vara den ven som är störst och ytligast.
- För djupa vener ska du vinkla katetern i en brantare vinkel än vad du skulle göra för en ytlig ven (35-45 grader).
- Du kan använda ultraljudet för att bekräfta kateterplaceringen i efterhand genom att visualisera små bubblor i kärlet under saltlösningsspolningen. Anechoisk vätska i den mjuka vävnaden tyder på extraluminal placering.
Källor:
- Mike and Matt’s Ultrasound Podcast on Ultrasound Guided Peripheral IVs
- SAEM Narrated Lecture Series on Ultrasound Guided Peripheral IVs
- ALiEM’s Pediatric Central Venous Catheters for Deep Peripheral IVs
EJ-venen är en utmärkt plats för snabb IV-åtkomst. Den kan ofta nås utan ultraljudsstyrning och är en stor ven som ofta kan användas för administrering av läkemedel/vätska och flebotomi. Vasoaktiva läkemedel och röntgenkontrast bör inte administreras på grund av potentiella komplikationer som extravasering och luftvägspåverkan. Venen EJ löper över sternokleidomastoideus (SCM) innan den förenas med vena subclavia under SCM:s klavikulära huvud.
Ideal i dessa situationer: Ultrasound inte lätt tillgängligt, EJ-venen syns lätt vid undersökning
Inte idealisk i dessa situationer: Oförmögna att visualisera landmärken på halsen, patienten kan inte tolerera att ligga platt
Optimal positionering: Positionera patienten i Trendelenburg ca 10-15 grader. Vrid huvudet något bort från sidan för EJ-kanuleringen.
Metod:
- Med patienten placerad på rätt sätt rengör du platsen och använder ett finger för att ge ett lätt drag intill venen för att förankra den.
- Närma dig venen i en vinkel på 5-10 grader, ungefär mitt emellan käkens vinkel och nyckelbenet.
- När en blodblixt återkommer i droppkatetern, för fram katetern tills navet ligger säkert mot huden.
Komplikationer: Hämatom, rivning av den djupare inre jugularvenen, luftembolism, infektion, försämrade luftvägar
Pärlor:
- Reducera venrullning genom att punktera venen från sidan eller välja ett bifurkationsställe.
- Säkra droppet runt örat för att förhindra att det lossnar.
- Trick: Du kan använda ditt stetoskop som en ”tourniquet” för EJ IV-placering
- Trick: Du kan böja vinkeln på angiokatetern om käken är i vägen
- Trick: Låt patienten nynna om de inte kan tolerera Trendelenberg för att öka den venösa distensionen
Resurser:
Start vid 1-minutersmarkeringen för själva proceduren.
Intraosseus (IO)-linje
En intraosseuslinje används för akut vaskulär access när man inte kan få perifer venös access. Den gör det möjligt att ta nästan alla laboratorier, inklusive blododlingar och laktat, samt att administrera stora volymer vätska, blod, inotropa medel och vasopressorer. IO access används historiskt sett vid hjärtstillestånd hos barn, men används också vid återupplivning av vuxna för snabb vaskulär access. Den vanligaste platsen för IO-åtkomst är den anteromediala tibia, 1-2 cm distalt från tibialtuberositeten. Alternativa platser är humerushuvudet och distala femur i främre mittlinjen ovanför de yttre epikondylerna, 1-3 cm proximalt till femurplatån.
Ideal i dessa situationer: Hjärtstillestånd eller djup kardiogen chock, när perifer eller central åtkomst har misslyckats eller är svår
Inte idealisk i dessa situationer: Tidigare IO-försök i samma ben, osteogenesis imperfecta, osteoporos, proximala frakturer, överliggande infektion eller hudskada
Metod: Detta förutsätter användning av en driven anordning, t.ex. EZ-IO.
- Sterilisera insticksstället med povidon-jod, klorhexidin eller alkohol.
- Använd den icke-dominanta handen för att stabilisera armen eller benet.
- Sätt in IO-nålen vinkelrätt mot benet. Motståndet minskar plötsligt när märghålan har trängt in.
- För bort trokarn.
- Använd en 5- till 10-mL-spruta för att aspirera blod för bekräftelse.
- Instillera långsamt lidokain i det intraosseösa utrymmet för att söva de viscerala smärtfibrerna.
- Övervaka området för tecken på extravasation.
- Säkra nålen och immobilisera extremiteten.
Pärlor:
- För införande av humerus IO, se till att patientens axel är internt roterad (patientens hand på buken).
- Övervaka extremiteten kontinuerligt för kompartmentsyndrom.
- IOs ska avlägsnas inom 24 timmar.
- För avlägsnande ansluter du en Luer lock-spruta till kateterns nav och vrider medurs medan du drar ut nålen rakt ut. Vippa inte fram och tillbaka vilket kan orsaka benbrott.
- Infusionen kommer fortfarande att vara smärtsam trots lidokain.
- EZ-IO-borrar ska inte användas för bröstbenet som de gör i militären. De använder en annan apparat.
Komplikationer: Extravasation
Källor:
- ALiEM-inlägg om IO-åtkomst
- MDAware blogginlägg om IO-pärlor
Central venös åtkomst
Central venös åtkomst är indicerad för infusioner som kräver större, mindre ömtåliga vener, t.ex. vasopressorer, hyperosmolära lösningar och hyperalimentation (Obs: Vasopressorer kan infunderas perifert under vissa omständigheter per EMCrit.) Centralt tillträde kan också övervägas när perifert intravenöst tillträde är mycket svårt, t.ex. vid omfattande brännskador på kroppen, eller om flera mediciner måste infunderas, eller om blodprovstagningar måste ske ofta. En systematisk genomgång av Critical Care Medicine från 2012 tyder på att det inte finns någon skillnad i kateterrelaterade blodströmsinfektioner mellan de tre typiska platserna: inre jugular-, subclavian- och femoralvener. Den bästa platsen för att placera en central linje kan bero på flera faktorer som beskrivs nedan. I slutändan är valet av linje en komplex klinisk bedömning snarare än en strategi som passar alla. Det styrs av miljön (nivå av hemodynamisk instabilitet, risker för plötsligt sammanbrott), patientfaktorer (ångest, samarbetsvilja, sederingsnivåer eller säkerhet för sedering, luftvägarnas hållbarhet/lämplighet/förväntbarhet), operatörens erfarenhet och flexibilitet samt det sannolika behovet av flera läkemedelsinfusioner och terapier.
Pärlor:
- Trick of the Trade: Använd plastledningshylsan som en snabb tryckgivare för att skilja arteriell från venös kanylering.
- MDaware’s Tricks of the Trade on central lines
- Life In The Fast Lane-diskussion om placering av central linje
Ij-venen är ofta den idealiska platsen för att lägga en central linje. En IJ-centralledning gör det möjligt att placera en pulmonalartärkateter eller en transvenös stimuleringstråd samt att mäta CVP. IJ-venen ligger vanligen anterolateralt till halspulsådern vid toppen av den triangel som bildas av nyckelbenet och de två huvudena av sternocleidomastoidmuskeln.
Ideal i dessa situationer: De flesta behov av central venös åtkomst
Inte idealisk i dessa situationer: Patienter som inte kan ligga plant eller har andningssvårigheter, förvrängd anatomi eller trauma på platsen, misstänkt fraktur på halsryggen
Optimal positionering: Placera patienten i 15 graders Trendelenburg-läge och rotera patientens huvud i motsatt riktning mot platsen för kanylering.
Metod: Den grundläggande standardtekniken för placering av en central linje kommer inte att gås igenom här. Se din favoritlärobok eller titta på videofilmerna nedan för att gå igenom proceduren.
Pärlor:
- Vänster IJ har en mer snårig väg än höger IJ, vilket kan göra det svårare att tränga in styrtråden. Dessutom är kupolen på vänster lunga högre än på höger lunga vilket teoretiskt sett kan öka risken för pneumothorax.
- Trick of the Trade: Överväga att använda angiokatetern genom vilken man trär in guidewire för att placera en IJ, för att minska dislodrering av introduktionsnålen
- Trick of the Trade: Överväg att använda den linjära ultraljudstransducerns långaxliga vy för att placera och/eller bekräfta linjeplaceringen
Komplikationer: Överväg att använda den linjära ultraljudstransducerns långaxliga vy för att placera och/eller bekräfta linjeplaceringen: Luften äventyras av hematom, pneumothorax, punktering av halspulsådern, trombos, infektion
Källor:
Femoralvenen är en användbar plats för kod/kollisionssituationer, där halsen är otillgänglig på grund av aktiv luftvägshantering och/eller bröstkorgen är upptagen med pågående HLR. Det är ofta den plats där det är lättast att utföra blind kanylering av centrala vener enbart på grundval av landmärken, och därmed snabbast om mycket snabb central åtkomst måste uppnås, t.ex. hos patienter som befinner sig i extremis. Det är också den plats som ska användas om patienterna inte kan ligga plant för en subklaviär eller IJ-centralkärl. Vena femoralis är klassiskt placerad medial till arteria femoralis, vilket man bäst kommer ihåg med hjälp av mnemoniken NAVEL (från lateral till medial- Nerv, Arteria, Vena, Empty space, Lymphatics).
Ideal i dessa situationer: Patienter i extremis, kodsituationer, koagulopatiska patienter, patienter som inte kan ligga platt
Inte idealisk i dessa situationer: Förvrängd anatomi eller trauma i regionen, misstänkt proximal kärlskada (t.ex. IVC)
Optimal positionering: Patienten kan sitta ca 45 grader till ryggläge. Rotera benet utåt och böj knäet för att exponera ljumsken.
Metod: Grundläggande teknik för placering av en central linje kommer inte att gås igenom här. Se din favoritlärobok eller titta på videorna nedan för att gå igenom proceduren.
Pärlor:
- Under bröstkompressioner kan pulser kännas i antingen artären eller venen. Vissa hävdar att det är säkrare att alltid välja intraosseus access vid hjärtstillestånd.
- Om du oavsiktligt startar för inferiört kan nålen kan komma att kanalisera vena saphena magna, i vilken det är svårt att föra in styrtråden på grund av dess klaffar och mindre diameter.
Komplikationer:
Källor:
Placering av en femoral central linje hos en pulslös patient:
NEJM-video om placering av femoral central linje
Venen subclavianus är en annan vanlig plats, särskilt när ultraljud inte är tillgängligt. Den subklaviära venen är klassiskt belägen strax över det första revbenet. Den ligger omedelbart posteriort till den mediala 1/3 av nyckelbenet. Den skiljs från den djupare arteria subclavia av den främre scalene-muskeln och är 1-2 cm i diameter.
Ideal i dessa situationer: För alla behov av central venös åtkomst, ultraljud inte lätt tillgängligt
Inte idealisk i dessa situationer: Koagulopatiska patienter, snedvriden anatomi eller trauma, pneumothorax på motsatt kanylplats, fraktur på nyckelbenet eller proximala revben
Optimal positionering: Placera patienten i Trendelenburgläge. Venen hålls patenterad av de omgivande costoklavikulära ligamenten, men Trendelenburgpositionen hjälper till att förhindra luftembolism. Placera en liten handduk mellan scapulae för att minska utbuktningen av deltoideusmuskeln. Abducera armen något.
Metod: Grundläggande teknik för placering av en central linje kommer inte att gås igenom här. Se din favoritlärobok eller titta på videorna nedan för att gå igenom proceduren.
Pärlor:
- De flesta patienter med en felplacerad kateter var i IJ. Applicera externt tryck över basen av IJ-venen med hjälp av ett sterilt finger under införandet av styrtråden för att förhindra att styrtråden går in i IJ.
- Patienter med smärta i örat eller en kittlande känsla i halsen under införandet av ledningen innebär vanligtvis att ledningen sitter i IJ.
- Undervik att placera en subklaviär linje mittemot en känd eller misstänkt pneumothorax, på grund av risken för att skapa bilaterala pneumothoraxar.
- Apröva att använda ultraljud för att vägleda placeringen om anatomin är svår eller med patienter som har hög risk för pneumothorax.
Komplikationer:
Komplikationer: Pneumothorax, trombos, infektion
Källor:
- Costantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Ultraljudsstyrd perifer intravenös access jämfört med traditionella tillvägagångssätt hos patienter med svår intravenös access. Ann Emerg Med. 2005 Nov;46(5):456-61. PMID 16271677
- Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Ultrasound-guided brachial and basilic vein cannulation in emergency department patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med. 1999 Dec;34(6):711-4. PMID 10577399
- Shah, Kaushal, and Chilembwe Mason, eds. Essential emergency procedures. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
Tillkommande läsning: Lin, M. (2012). Svår vaskulär åtkomst: Alternativa tillvägagångssätt & Tips för felsökning . Hämtad från UCSF CME Department.
- Bio
- Senaste inlägg
Terrance Lee, MD
Beth Israel Deaconess Medical Center
Harvard-Affiliated Emergency Medicine Residency
@TerranceTLeeMD
Senaste inlägg av Terrance Lee, MD (se alla)
- Approach to Difficult Vascular Access – January 15, 2014
- Diagnosing hyperthyroidism: Svar på 7 vanliga frågor – 7 oktober 2013