Att undvika femoralvenen vid central venkateterisering: en föråldrad praxis

Central venkateterisering är ett vanligt förekommande ingrepp hos sjukhuspatienter, och nuvarande riktlinjer rekommenderar uttryckligen att man inte placerar centrala venkatetrar (CVC:er) i femoralvenen, på grund av historiska data som tyder på ökade infektiösa komplikationer. Nuvarande data, som samlats in efter det att rutinmässiga sterila åtkomsttekniker har införts på bred front, visar dock på säkerhetsfördelar med att använda femoralvenen i vissa fall.

Tänk på exemplet med en 48-årig man som läggs in på intensivvårdsavdelningen med akut pankreatit. Trots pågående volymåterupplivning fortsatte patienten att försämras och krävde att vasopressorstöd inleddes. För att på ett säkert sätt administrera dessa mediciner placerades en CVC. Femoralvenen undveks, baserat på Institute for Healthcare Improvement central line bundle, och en ultraljudsstyrd venkateter i den inre jugularvenen placerades utan komplikationer. Sjuttiotvå timmar senare började patienten få hög feber. I perifera blododlingar och blododlingar från centralkärlen hittades grampositiva kokocker i kluster. Inverkade platsen för CVC-katetern på patientens risk för att utveckla en blodströmsinfektion som är associerad med den centrala linjen (CLABSI)?

Bakgrund

Upp till 8 % av de patienter som läggs in på sjukhus får en central linje, och cirka 5 miljoner av dessa anordningar placeras årligen (11. How-to Guide: Förhindra blodströmsinfektioner som är associerade med centrala slangar. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012. Tillgänglig online. , 22. Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Komplikationer av centrala venkatetrar: intern jugular- jämfört med subklaviär access – en systematisk översikt. Crit Care Med. 2002;30:454-60. ). År 2011 publicerade CDC och Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) ”Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections” (33. McGee DC, Gould MK. Förebyggande av komplikationer vid central venkateterisering. N Engl J Med. 2003;348:1123-33. ). Denna publikation markerade första gången en nationell riktlinje uttryckligen rekommenderade att man skulle undvika tillgång till femoralvenen hos vuxna. Dessförinnan angavs i riktlinjerna från 2002 från samma kommitté att det fanns ett antagande om infektionsrisk, men att detta aldrig hade underbyggts med bevis (44. CDC. Riktlinjer för förebyggande av intravaskulära kateterrelaterade infektioner, 2011. Tillgänglig den 21 augusti 2017. ).

Under 2012, kort efter att CDC/HICPAC-riktlinjerna släpptes, publicerade Institute for Healthcare Improvement rekommendationer om förebyggande av CLABSI, som kom att kallas central line bundle (55. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2002. Tillgänglig den 21 augusti 2017. ), och rekommenderade att man undviker åtkomstplatsen i femoralvenen hos vuxna patienter. Denna rekommendation baserades på flera studier som fann bevis för (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Komplikationer vid kateterisering av femorala och subklaviära vener hos kritiskt sjuka patienter: en randomiserad kontrollerad studie. JAMA. 2001;286:700-7. , 77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Infektionsrisk på grund av centrala venkatetrar: effekt av placeringsplats och katetertyp. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. , 88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venkateterrelaterad infektion i en prospektiv och observationsstudie av 2 595 katetrar. Crit Care. 2005;9:R631-5. ) och mot (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femoral vs jugular venkateterisering och risk för nosokomiala händelser hos vuxna som behöver akut njurersättningsbehandling: en randomiserad kontrollerad studie. JAMA. 2008;299:2413-22. ) val av plats som påverkar infektionsrisken. Andra nya rekommendationer i paketet för centralkärl omfattade maximala barriärförsiktighetsåtgärder (steril teknik och helkroppsdrapering) och daglig översyn av om det är nödvändigt att använda kärl för att uppmuntra till tidig borttagning. Sedan centralkirurgi-paketet infördes har ett flertal studier inte lyckats hitta något samband mellan CVC-placering i femoralvenen och ökad infektionsrisk (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravaskulära komplikationer vid central venkateterisering efter insättningsplats. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Metaanalys av subclavian insättning och icke-tunnlad central venkateter-associerad infektionsriskminskning hos kritiskt sjuka vuxna. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. , 1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femoral korttidskateterisering och infektionsrisk hos intensivvårdspatienter. Kausalanalys av två randomiserade studier. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. , 1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. Risken för kateterrelaterad blodströmsinfektion med femorala venkatetrar jämfört med subklaviära och interna jugulära venkatetrar: en systematisk litteraturgenomgång och metaanalys. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. , 1414. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al; Society for Healthcare Epidemiology of America. Strategier för att förebygga blodströmsinfektioner som är kopplade till centrala linjer på akutsjukhus: uppdatering 2014. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:753-71. ).

Evidens mot att använda lårbensvenen

Historiskt sett trodde man att risken för CVC-infektion korrelerade med bakteriebördan i den överliggande huden. Tidiga data stödde detta antagande. En studie från 1998 som jämförde platser för CVC-placering visade en ökning av kateterkontaminering, baserad på positiv tillväxt av spetskulturen efter avlägsnande, med placering i femoralvenen jämfört med placering i subclavianvenen (hazardkvot , 4,2; P<0,001) (77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Infektionsrisk på grund av centrala venkatetrar: effekt av placeringsplats och katetertyp. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. ). En randomiserad kontrollerad studie från 2001 hade liknande resultat, med en ökning av alla infektiösa komplikationer med tillgång till femoralvenen jämfört med tillgång till subklaviavenen (HR, 4,83; P<0,001), särskilt en ökning av klinisk sepsis (4,4 % vs. 1,5 %; P=0,07) (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Komplikationer vid kateterisering av femorala och subklaviära vener hos kritiskt sjuka patienter: en randomiserad kontrollerad studie. JAMA. 2001;286:700-7. ). Slutligen visade en studie från 2005 ett samband mellan insättningsplats och risken för att utveckla en kateterrelaterad blodströmsinfektion, definierad genom positiv blododling, systemiska tecken på infektion och positiv odling av kateterspetsen. Denna studie visade en högre infektionsincidens med tillgång till femoralvenen i förhållande till både jugularvenen (8,34 vs. 2,99 infektioner per 1 000 kateterdagar; P=0,002) och subclavianvenen (8,34 vs. 0,97 infektioner per 1 000 kateterdagar; P<0,001) (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venkateterrelaterad infektion i en prospektiv och observationsstudie av 2 595 katetrar. Crit Care. 2005;9:R631-5. ).

Evidens för användning av lårbensvenen

Studier som utförts efter antagandet av IHI:s central line bundle har inte visat samma platsrelaterade skillnader i infektionsrisk. I en metaanalys av 10 studier konstaterades det att femoralvenans åtkomstställen hade större infektionsrisk i förhållande till subclavianvenans åtkomstställen; dock hade även interna jugularvenans ställen en liknande ökad infektionsrisk i förhållande till subclavianvenans ställen (1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analys av subclavian insättning och icke-tunnelad central venkateter-associerad infektionsriskreduktion hos kritiskt sjuka vuxna. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). En multicenterstudie fann ingen skillnad i kateterrelaterad blodströmsinfektion, större kateterrelaterad infektion eller kolonisering mellan CVC:er i inre jugularvenen och femoralvenen (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femoral korttidskateterisering och risk för infektion hos patienter på intensivvårdsavdelning. Kausalanalys av två randomiserade studier. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). En metaanalys från 2012 lyckades inte påvisa någon signifikant skillnad i infektionsrisk mellan femoral-, intern jugular- och subclavianvenösa platser. Denna metaanalys visade också att risken för infektioner i femorala venösa linjer var statistiskt korrelerad med publiceringsåret, eftersom det fanns en högre risk i de tidigare studierna (1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. ). Slutligen, i den största multicenterstudien som hittills har publicerats, var placering i subklaviära venen förknippad med minskad infektionsrisk i förhållande till placeringar i inre jugular- eller femoralvenen, som hade liknande risknivåer. Denna studie var också anmärkningsvärd för att den identifierade att femoralvenen hade en signifikant minskning av mekaniska komplikationer jämfört med subklavianusvenen, med komplikationer definierade som pneumothorax som krävde bröstkorgsrör, blödning som krävde transfusion av minst två enheter blod eller hematom som krävde transfusion eller operativt ingrepp. Det fanns dock endast en tendens till minskade komplikationer med femoralvenen jämfört med inre jugularvenen (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravaskulära komplikationer vid central venkateterisering efter insättningsplats. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Specifika patientpopulationer

Den säkraste åtkomstpunkten kan variera för specifika patientpopulationer. I en randomiserad, kontrollerad multicenterstudie fann man ingen skillnad i infektionsrisken mellan jugular- och femorala venåtkomst för studiepopulationen som helhet, men en subgrupp av patienter med högt kroppsmasseindex (definierat som >28.4 kg/m2) hade färre infektioner med en inre jugular- jämfört med femoralvenen (HR, 0,4; P<0,001) (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femoral vs jugular venkateterisering och risk för nosokomiala händelser hos vuxna som behöver akut njurersättningsbehandling: en randomiserad kontrollerad studie. JAMA. 2008;299:2413-22. ). Denna studie utfördes 2008, före antagandet av IHI:s bundle, och samma forskargrupp har inte funnit bekräftande data i efterföljande studier (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravaskulära komplikationer vid central venkateterisering efter insättningsplats. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Metaanalys av subclavian insättning och icke-tunnlad central venkateter-associerad infektionsriskminskning hos kritiskt sjuka vuxna. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). En multicenterstudie visade också på en ökad risk för kateterkolonisering med tillgång till femoralvenen jämfört med tillgång till inre jugularvenen hos kvinnliga patienter (HR, 0,39; P<0,001), men det fanns ingen ökning av kateterrelaterad blodströmsinfektion (definierad som positiv kateterspetsodling med positiv perifer odling av samma organism) eller större kateterrelaterad infektion (definierad som kateterrelaterad sepsis) (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femoral korttidskateterisering och infektionsrisk hos intensivvårdspatienter. Kausalanalys av två randomiserade studier. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). Flera studier har inte funnit några bevis för att kvinnor har en högre risk för infektioner med femorala venkatetrar (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venkateterrelaterad infektion i en prospektiv och observationsstudie av 2 595 katetrar. Crit Care. 2005;9:R631-5. , 99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femoral vs jugular venkateterisering och risk för nosokomiala händelser hos vuxna som behöver akut njurersättningsbehandling: en randomiserad kontrollerad studie. JAMA. 2008;299:2413-22. , 1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Intravaskulära komplikationer vid central venkateterisering beroende på insättningsplats. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Mekaniska överväganden

En ofta anförd anledning till att undvika femoral åtkomst är rörelsehinder. Denna begränsning är mer ett historiskt problem med tanke på flexibiliteten hos moderna katetermaterial och förbättrade retentionsanordningar. Samtida data stöder inte en begränsning av rörligheten hos patienter med en femoralkateter. I en prospektiv studie från 2013 fick 101 patienter med en femoralkateter sammanlagt 253 sjukgymnastiksessioner, inklusive promenader, sittande, ryggliggande cykelergometri och övningar i sängen, utan en enda negativ händelse (1515. Damluji A, Zanni JM, Mantheiy E, Colantuoni E, Kho ME, Needham DM. Säkerhet och genomförbarhet för femoralkatetrar under fysisk rehabilitering på intensivvårdsavdelningen. J Crit Care. 2013;28:535.e9-15. ). En observationsstudie från 2013 följde 77 patienter med femoralkatetrar som genomgick 210 fysioterapisessioner, inklusive sittande, stående, förflyttning och gång, och den hade en mekanisk och trombotisk komplikationsfrekvens på noll (1616. Perme C, Nalty T, Winkelman C, Kenji Nawa R, Masud F. Säkerhet och effekt av mobilitetsinterventioner hos patienter med femoralkateter på intensivvårdsavdelningen: En prospektiv observationsstudie. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24:12-7. ).

Slutsatser

Med dessa uppgifter i åtanke bör kliniker göra en individuell bedömning av varje patient före val av CVC-plats. Den patient som beskrivs i det kliniska scenariot ovan fick inte sin infektionsrisk minskad genom att selektivt kateterisera venus jugularis interna i stället för venus femoralis och kan istället ha utsatts för en ökad risk för mekaniska komplikationer. Faktorer som kan öka risken för mekaniska komplikationer (historia av flera punktioner i det området, klinikerns kompetens, kachexi, kronisk obstruktiv lungsjukdom), trombotiska komplikationer (malignitet, leversjukdom och bloddyscrasier) och infektionsrisker (immunkompromiss, vald åtkomstplats och linjens brådskande karaktär) bör alla bedömas.

Och även om det finns vissa uppgifter om att femoral access hos kvinnliga eller överviktiga patienter kan öka infektionsrisken, är dessa uppgifter inte entydiga och har inte stödts av efterföljande studier som specifikt undersökt dessa undergrupper. Det är därför inte lämpligt att undvika femorala linjer baserat på kön eller kroppsmasseindex. Dessutom har femorala centrala linjer visat sig vara säkra hos patienter som får sjukgymnastik, så rörlighetsbegränsning behöver inte längre vara standard.

I slutändan bör platsen för en CVC väljas efter övervägande av alla relevanta faktorer för att ge patienten den säkraste möjliga centrala åtkomsten. Femoralvenen kan användas på ett säkert sätt för central venös åtkomst i den lämpliga patientpopulationen och behöver inte undvikas generellt baserat på historiska data.