Abstract
Anatomické odchylky ve vztahu ke koronární tepně a jejím větvím pomohou kardiochirurgům při zpřesňování zobrazovacích technik a koronárních bypassů. Na kadaveru bylo zjištěno srdce s mnohočetnými anomáliemi koronárních tepen. V této studii byly popsány anomálie koronárních tepen z hlediska původu, počtu ostií, průběhů a přítomnosti myokardiálních můstků a byly zdůrazněny související klinické důsledky. Znalost variantní anatomie může mít zásadní význam pro anatomy pro variantní anatomii a pro kardiochirurgy pro správnou diagnostiku a léčbu srdečních onemocnění, včetně radiologů pro zpřesnění interpretace obrazu.
1. Úvod
Počet onemocnění souvisejících s koronárními tepnami se v moderní době skokově zvyšuje. Anatomie koronárních tepen byla v poslední době znovu zdůrazněna v souvislosti s používáním koronární arteriografie. Pokroky dosažené při operacích koronárních bypassů a moderní metody revaskularizace myokardu činí důkladné a úplné znalosti normální a variantní anatomie koronární tepny nepostradatelnými a nezbytnými. Variantní anatomie srdečních tepen má tedy zásadní význam pro správné pochopení a léčbu srdečních onemocnění.
Srdce je zásobováno dvěma koronárními tepnami, a to pravou koronární tepnou (RCA) a levou koronární tepnou (LCA). RCA vychází z předního aortálního sinu u kořene vzestupné aorty a LCA z levého zadního aortálního sinu u kořene vzestupné aorty. RCA po svém vzniku probíhá mezi plicním kmenem a pravým ušním boltcem, poté se pohybuje v pravém koronárním řečišti, obtáčí se kolem dolního okraje srdce, probíhá po jeho dolním povrchu a končí anastomózou s cirkumflexní větví LCA. LCA se po průchodu mezi plicním kmenem a levým ušním boltcem dělí na přední interventrikulární tepnu a cirkumflexní tepnu.
V tomto případě mají RCA a LCA aberantní průběh spolu se samostatným ústím pro ACA a anomálně umístěným ústím pro RCA. Trojcípá LCA je po svém vzniku rovněž překryta myokardiálním mostem. Klinický význam této nové konfigurace koronárních tepen s novou variantou myokardiálního mostu činí tuto studii nesmírně důležitou v léčbě srdečních onemocnění pro kardiochirurgy a variantní anatomii pro anatomy. Proto byla studie provedena.
2. Prezentace případu
Při rutinní pitvě kadaveru 50leté ženy byla zjištěna unikátní kombinace variantních konfigurací RCA, ACA a LCA ve vztahu k původu, průběhu a přítomnosti myokardiálního mostu, jak je rozvedeno níže.
Prvé, RCA měla vysoký původ (anomálně umístěné ostium) v přední části vzestupné aorty měřící 3 cm nad jejím kořenem (obr. 1).
Zobrazuje vysoký původ koronární tepny. AO: břišní aorta, RCA: pravá koronární tepna, ACA: akcesorní koronární tepna, RA: pravá síň, RV: pravá komora.
Tato tepna měla aberantní průběh. Sestupovala dolů křižujíc aortu a pravou síň a poté na velmi krátkou vzdálenost vstupovala do pravého předního koronárního řečiště. Nyní po překročení dolní hranice dosáhla dolního povrchu a cestovala 4 cm, poté se zanořila do myokardu.
Druhá varianta akcesorní koronární tepny (ACA) vycházela ze stejné úrovně jako RCA, ale ze samostatného ústí. Tato ostia byla od sebe vzdálena 0,2 cm. Dráha ACA byla šikmá a překračovala nejprve aortu, poté infundibulum, následně levou komoru a končila podél levého okraje levé komory (obr. 2).
Zobrazuje trifurkaci levé věnčité tepny. LA: levý ušní boltec, IVA: přední interventrikulární tepna, CS: koronární sulcus, RI: ramus intermedius, MA: marginální tepna, ACA: akcesorní koronární tepna.
Tvoří arteriální arkádu s diagonální tepnou a poté s marginální tepnou.
Třetí LCA vycházela z levého aortálního sinu a poté se dělila na tři větve (obr. 2): (1) přední interventrikulární tepnu, (2) ramus intermedius a (3) marginální tepnu. Všechny tyto tři větve byly překryty myokardiálním můstkem a tyto větve byly odhaleny odstraněním překrývajících myokardiálních vláken, jak je znázorněno na obrázku 2. Popis tří větví LCA je připojen níže.
Přední interventrikulární tepna probíhala pod levým ušním boltcem a poté vedla mezi levým ušním boltcem a kořenem plicního kmene. Ve svém dalším průběhu byla uložena v tuku, který byl tupou disekcí odstraněn, a tepna byla obnažena (obr. 2). Poté, co se vynořila na povrch z myokardiálního mostu, dala větev jako diagonální tepnu, která byla spojena s ACA. Hlavní přední interventrikulární větev vedla přední interventrikulární rýhou a končila u dolního okraje.
Ramus intermedius arteria se objevila po výstupu z myokardiálního mostu na povrchu mezi přední interventrikulární tepnou a marginální tepnou. Postupuje dále o 2 cm po povrchu levé komory a poté vstupuje do přední stěny levé komory.
Marginální tepna se po průchodu myokardiálním mostem objevila na povrchu mezi levým ušním boltcem a levou komorou. Namísto vstupu do levého předního koronárního sulku se stáčela, putovala podél levého okraje a končila vytvořením arteriální arkády s ACA. Ta dávala dvě větve, z nichž obě zásobovaly přední stěnu levé komory. Důležité je poznamenat, že všechny tři větve levé věnčité tepny byly kryty levým ušním boltcem a byly obnaženy vtažením levého ušního boltce.
3. Diskuse
Podle některých autorů je normální varianta alternativním obrazem, který je ve srovnání s normou poměrně vzácný, ale vyskytuje se u více než 1 % jinak normálních jedinců . Autor tento případ rozebírá ve čtyřech okruzích, a to (1) anomálie ostií, (2) průběhy, (3) ukončení tepen a (4) přítomnost myokardiálního můstku.
3.1. Anomálie ostií. Anomálie ostií
Důležitost anomálií ostií souvisí s chirurgickými obtížemi, které se vyskytují při kanylaci těchto cév během otevřené operace aorty nebo při provádění koronární arteriografie. Počet, umístění, úroveň a velikost ostií jsou velmi důležité pro úspěšné provedení koronarografie .
3.1.1. Anomálie v počtu ostií
Při vícečetných ostiích obvykle vzniká samostatně buď RCA, nebo konusová větev, nebo při absenci LCA vznikají z různých míst levá přední sestupná (LAD) a levá okružní (LCx) tepna. Tři nebo více ostií, pokud se nacházejí v okolí sinus of valsalva, jsou považovány za normální varianty. Anomální původ 4 koronárních ostií z pravého sinus Valsalva u pacienta s hypertrofickou kardiomyopatií popsali Beach et al. . Extra ostium způsobené konusovou větví vycházející přímo z aorty je pozorováno v 50 % případů. Aberantní konusová tepna vycházející odděleně z RCA je obzvláště ohrožena poraněním při ventrikulostomii nebo jiných manévrech prováděných během operace srdce . Za normálních okolností je v levém zadním aortálním sinu pouze jedno ostium pro LCA. Bylo však zaznamenáno více ostií v levém zadním aortálním sinu . Samostatná ostia LCA a LCx tepny se vyskytují v malém procentu, a to (0,41 %) podle Daniase a kol. a 0,5-8 % populace .
V tomto případě je pozorováno jedno ostium pro LCA a dvě anomálně umístěná (3 cm nad kořenem vzestupné aorty) další ostia, pro RCA a ACA. Ačkoli vícečetná ostia představují pro angiografa technickou obtíž, mohou také umožnit alternativní zdroje kolaterál u pacientů s proximálním onemocněním koronárních tepen . Vícečetná ostia mohou způsobit stázu krve predisponující k trombóze v důsledku variability hydrodynamické kontinuity.
3.1.2. V případě, že se jedná o vícečetná ostia, může dojít ke stagnaci krve, která predisponuje k trombóze. Anomální umístění ostií ve vztahu k normálnímu koronárnímu sinu
Varianty umístění koronárních ostií popisuje řada autorů, např. koronární tepna, která může vycházet z ostií umístěných výše, nejméně 1 cm nad sinotubulárním spojením, místo aby byla v aortálním sinu . Ve většině případů se však poloha ostií nachází pod sinotubulárním hřebenem . Byly zaznamenány i ostie nad sinotubulárním hřebenem .
Podle této studie LCA vychází z normálně umístěného aortálního sinu. RCA a ACA však vznikly ze samostatných ostií na stejné úrovni, umístěných 3,0 cm nad kořenem aorty v přední části daleko od sinus valsalva. Poloha, úroveň a velikost ostií, vztahující se k RCA a ACA v této studii, se liší od polohy, úrovně a velikosti ostií pro RCA v normální konfiguraci a studované jinými autory. Ačkoli jsou tato ostia na vysoké úrovni dobře tolerována a asymptomatická, přesto mohou způsobovat obtíže při kanylaci během koronarografie a kardiochirurgických bypassů . Obtíže při manipulaci s hroty katétru budou u pacientů s výdutí nad úrovní STJ podstatně vyšší . V této studii jsou ostia RCA a ACA umístěna velmi blízko, takže mohou dále komplikovat proces kanylace, a navíc se zvyšuje pravděpodobnost trombózy v důsledku změn hydrodynamické kontinuity měnící rychlost průtoku krve.
3.2. Anomálie průběhu
Zde pozorovaný aberantní průběh RCA a ACA nebyl, pokud je autorovi známo, v literatuře popsán. Tento aberantní průběh, který tyto tepny zaujímají, byl již popsán v části kazuistiky tohoto článku. Anomální konusová tepna (třetí koronární tepna) však vychází z abnormálně umístěného ústí v aortě a končí zásobením konusu. V tomto díle však ACA, která má velký rozsah, zásobuje nejen konus, ale pokračuje také až k levému okraji levé komory a překračuje aortu, infundibulum, a zásobuje tak infundibulum a levou komoru, které jsou normálně zásobovány LCA. Tato konfigurace, rozsah a plocha zásobovaná ACA jsou tedy zcela odlišné. Pokud dojde k jakémukoli onemocnění v důsledku aterosklerózy a spazmu v ACA, mohou jím zásobované struktury trpět ischémií. Diagnóza ischemie v těchto strukturách může lékaře uvést v omyl, že se jedná o defekt konusu nebo LCA, nikoli ACA. Může tedy dojít k chybné interpretaci při diagnostice a léčbě srdečních onemocnění souvisejících s touto variantou průběhu ACA.
V literatuře byla dokumentována trifurkace a kvadrifurkace LCA . V tomto případě LCA vzniká normálně a anomálně trifurkací, což vede k výrazné variantě průběhu tří větví LCA myokardem pod levým ušním boltcem. Přední interventrikulární tepna vstupuje do žlábku a končí u dolního okraje. Protože přední interventrikulární tepna končí u dolní hranice, bude proto postižena dolní plocha, která je touto tepnou zásobována. Ramus intermedius po ujetí 2 cm vstupuje do levé komory. Vedení marginální tepny mezi levým ušním boltcem a levou komorou skončilo vytvořením arteriální arkády s ACA. Nové větve marginální tepny mohou být dalším zdrojem zásobování levé komory. Vzhledem k tomu, že chybí cirkumflexní tepna, může být postižena oblast jí zásobovaná. Tyto variantní průběhy, které mohou komplikovat léčbu a management onemocnění, mohou klinického lékaře uvést v omyl.
3.3. Přítomnost nové varianty přemostění myokardu
Přemostění myokardu. Za normálních okolností je koronární tepna subepikardiální. Pokud je však část koronární tepny zaústěna do myokardu, myokardiální tkáně pokrývající tepnu tvoří myokardiální most. Tepna, která je kryta myokardem, se nazývá „tunelovaný segment“. Myokardiální most je nejčastěji lokalizován ve středním segmentu tepny LAD .
V tomto případě byl myokardiální most pozorován nad hlavním kmenem levé věnčité tepny a jejími třemi větvemi. Dále je obnažena část přední interventrikulární tepny a ramus intermedius, které jsou patrné zakryté myokardiální tkání až po jejich průběh pod levým ušním boltcem. Okrajová tepna byla zcela pokryta myokardiálním mostem s výjimkou malé části, která tvoří arteriální arkádu s ACA. Někteří autoři popisují přemostění myokardu jako protektivní, zatímco jiní ho spojují s ischemií myokardu, ischemií vyvolanou tachykardií, poruchami vedení a infarktem myokardu . V některých případech je však přemostění myokardu příčinou anginy pectoris, infarktu myokardu, život ohrožujících arytmií nebo dokonce smrti . Referenčním standardem pro diagnostiku myokardiálního přemostění je koronarografie, při níž lze pozorovat typický „milking“ efekt a fenomén „step down-step up“ vyvolaný systolickou kompresí tunelovaného segmentu . Naproti tomu multidetektorové řadové CT jasně ukazuje intramyokardiální lokalizaci postiženého koronárního segmentu . Rekonstrukční okno s EKG signalizací používané při standardním multidetektorovém řadovém CT koronární tepny je obvykle umístěno v diastolické fázi pro maximální rozšíření cév a minimální pohybové artefakty . Pokud však existuje podezření na přemostění myokardu, doporučuje se provést rekonstrukci s EKG během systolické i diastolické fáze. Porovnání snímků získaných během obou fází umožní posoudit luminální zúžení během systolické fáze.
3.4. Arteriální arkáda
ACA po cestě šikmo končí spojením s marginální tepnou u levého okraje srdce a vytváří arteriální arkádu. Mezi ACA a diagonální tepnou byla rovněž arteriální arkáda. Taková arteriální arkáda byla popsána v blízkosti kříže srdce . Arteriální arkáda vytvořená v tomto případě však není v literatuře popsána. V tomto případě je tedy pozorována kombinace variant u téhož vzorku, což je nový nález. Pokud tedy kardiolog narazí na jednu abnormalitu, měl by pátrat i po dalších abnormalitách, aby plně pochopil příčiny problému. To usnadní správnou diagnózu a léčbu srdečních onemocnění. Poznatky o odchylkách zjištěných v této studii mohou mít pro kardiology, radiology a anatomy zásadní význam.
Poděkování
.