Abstract
Variações anatômicas em relação à artéria coronária e seus ramos ajudarão os cirurgiões cardíacos a refinar as técnicas de imagem e a cirurgia de revascularização do miocárdio. Um coração foi detectado com múltiplas anomalias de artérias coronárias em um cadáver. As anomalias das artérias coronárias em termos de origem, número de óstios, cursos e presença de pontes miocárdicas foram descritas e as implicações clínicas relacionadas foram destacadas no presente estudo. O conhecimento da anatomia de variantes pode ser de suma importância para anatomistas da anatomia de variantes e para o cirurgião cardíaco para o diagnóstico e tratamento adequados de doenças cardíacas, incluindo radiologistas para refinar a interpretação das imagens.
1. Introdução
A taxa de doenças relacionadas à coronariopatia está aumentando aos saltos e limites nos tempos modernos. A anatomia da artéria coronária foi recentemente reemfatizada em associação com o uso da arteriografia coronária. Os avanços feitos nas cirurgias de revascularização do miocárdio e os modernos métodos de revascularização miocárdica tornam o conhecimento sólido e completo da anatomia normal e variante da artéria coronária indispensável e imperativo. Assim, a anatomia cardíaca variante é de suma importância para o correto entendimento e manejo das doenças cardíacas.
O coração é fornecido por duas artérias coronárias, ou seja, artéria coronária direita (ACD) e artéria coronária esquerda (ACS). A PCC tem origem no seio da aorta anterior na raiz da aorta ascendente e a PCC do seio da aorta posterior esquerda na raiz da aorta ascendente. A PCC, após o surgimento de cursos entre o tronco pulmonar e a aurícula direita, viaja no sulco coronariano direito, depois serpenteia ao redor da borda inferior do coração, depois percorre a superfície inferior e termina por anastomose com ramo circunflexo da PCC. A A LCA, depois de percorrer entre o tronco pulmonar e a aurícula esquerda, divide-se em artéria interventricular anterior e artéria circunflexa.
No presente caso, a PCC e a ACC apresentam cursos aberrantes, juntamente com óstio separado para a PCA e óstio anormalmente localizado para a PCC. A PCC trifurcada após a sua origem também é coberta por ponte miocárdica. O significado clínico desta nova configuração de artérias coronárias com nova variante da ponte miocárdica torna este estudo de suma importância no manejo das doenças cardíacas para os cirurgiões cardíacos e a anatomia da variante para os anatomistas. Portanto, o estudo foi realizado.
2. Apresentação do Caso
Durante a dissecção rotineira de cadáver de 50 anos de idade do sexo feminino, foi detectado que o coração apresentava uma combinação única de configurações de variantes de PCC, PCA e PCA em relação à origem, curso e presença da ponte miocárdica, conforme elaborado abaixo.
Primeiro, a PCCR teve origem elevada (óstio anômalo localizado) na parte anterior da aorta ascendente medindo 3 cm acima de sua raiz (Figura 1).
Mostrando alta origem da artéria coronária. AO: aorta abdominal, ACD: artéria coronária direita, ACA: artéria coronária acessória, AR: átrio direito, VD: ventrículo direito.
Esta artéria teve um curso aberrante. Desceu para baixo atravessando a aorta e átrio direito e depois entrou no sulco coronário anterior direito por uma distância muito curta. Agora, após atravessar a borda inferior, alcançou superfície inferior viajando por 4 cm, afundando em miocárdio.
Segundamente, uma nova variante da artéria coronária acessória (ACA) originou-se do mesmo nível da ACA, mas de óstio separado. Estes óstios foram separados por uma distância de 0,2 cm. O trajeto da PCC foi o cruzamento oblíquo primeiro da aorta, segundo do infundíbulo, terceiro do ventrículo esquerdo e terminando ao longo da margem esquerda do ventrículo esquerdo (Figura 2).
Formou arcada arterial com a artéria diagonal e depois com a artéria marginal.
Em terceiro lugar, a PCA originou-se do seio da aorta esquerda e depois foi dividida em três ramos (Figura 2): (1) artéria interventricular anterior, (2) ramus intermedius, e (3) artéria marginal. Todos estes três ramos foram cobertos por ponte miocárdica e estes ramos foram expostos pela remoção das fibras miocárdicas sobrepostas, como mostrado na Figura 2. A descrição dos três ramos da artéria interventricular esquerda está anexada abaixo.
A artéria interventricular anterior correu sob a aurícula esquerda e, em seguida, roteada entre a aurícula esquerda e a raiz do tronco pulmonar. No seu curso posterior, foi embebida em gordura que foi retirada por dissecção romba, e a artéria foi exposta (Figura 2). Após emergir na superfície da ponte miocárdica, deu um ramo como artéria diagonal que foi conectada com a ACA. O ramo interventricular anterior principal foi roteado através do sulco interventricular anterior terminando próximo à borda inferior.
Artéria intermediária de Ramus apareceu após desmaiar da ponte miocárdica na superfície entre a artéria interventricular anterior e a artéria marginal. Avançando mais 2 cm na superfície do ventrículo esquerdo e depois entrando na parede anterior do ventrículo esquerdo.
Artéria marginal após a passagem pela ponte miocárdica apareceu na superfície entre a aurícula esquerda e o ventrículo esquerdo. Ao invés de entrar no sulco coronariano anterior esquerdo, ela deu uma volta, viajando ao longo da margem esquerda e terminou formando uma arcada arterial com ACA. Ela deu dois ramos, ambos fornecendo a parede anterior do ventrículo esquerdo. Um ponto importante a ser observado é que todos os três ramos da artéria coronária esquerda foram cobertos pela aurícula esquerda e foram expostos pela retração da aurícula esquerda.
3. Discussão
De acordo com alguns autores, a variante normal é um padrão alternativo que é relativamente pouco freqüente em relação ao normal, mas ocorre em mais de 1% dos indivíduos que de outra forma seriam normais . O autor discute este caso sob quatro títulos, a saber: (1) anomalias de óstios, (2) cursos, (3) término de artérias, e (4) presença de ponte miocárdica.
3.1. Anomalias de óstios
A importância das anomalias de óstios está relacionada às dificuldades cirúrgicas encontradas na canulação destes vasos durante a cirurgia da aorta aberta ou na realização de arteriografia coronária. O número, localização, nível e tamanho do óstio são muito importantes para o sucesso da realização de angiografia coronária.
3.1.1. Anomalias em número de óstios
Em múltiplos óstios, tipicamente ou a PCC ou o ramo cônico surge separadamente, ou as artérias descendente anterior esquerda (DAE) e circunflexa esquerda (LCx) são originadas de diferentes locais na ausência da PCC. Três ou mais óstios quando estes estão localizados em torno do seio de valsalva são considerados variantes normais. A origem anômala de 4 óstios coronarianos do seio direito de Valsalva em um paciente com cardiomiopatia hipertrófica foi relatada por Beach et al. O óstio extra devido ao ramo cônico decorrente diretamente da aorta é observado em 50% dos casos. Uma artéria cono aberrante surgindo separadamente da PCC está particularmente em risco de lesão por ventriculostomia ou outras manobras realizadas durante a cirurgia cardíaca. Normalmente existe apenas um óstio no seio aórtico posterior esquerdo para a ACV. Mas múltiplos óstios foram relatados no seio da aorta posterior esquerda. Os óstios separados da AIC e da artéria LCx ocorrem em uma pequena porcentagem, a saber, (0,41%) por Danias et al. e 0,5% a 8% da população .
No presente caso, observa-se um óstio para a AIC e dois óstios adicionais (3 cm acima da raiz da aorta ascendente) anômalos, para a AIC e a PCA. Embora os óstios múltiplos representem uma dificuldade técnica para o angiógrafo, também podem permitir fontes colaterais alternativas em pacientes com doença arterial coronária proximal. Os óstios múltiplos podem causar estase do sangue predispondo à trombose devido à variação da continuidade hidrodinâmica.
3.1.2. Localização anômala dos óstios em relação ao seio coronário normal
Variantes de localização do óstio coronário são descritas por muitos autores, como artéria coronária que pode surgir do óstio situado em nível mais alto, pelo menos um cm acima da junção sinotubular, ao invés de estar no seio aórtico . Mas, na maioria dos casos, as posições dos óstios estão abaixo da crista sinotubular. Os óstios acima da crista sinotubular também têm sido relatados.
No presente estudo, a ACV originou-se do seio aórtico normalmente localizado. Mas a ACS e a ACA surgiram de óstios separados no mesmo nível, situados 3,0 cm acima da raiz da aorta na parte anterior, longe dos valsalvas sinotubulares. A posição, nível e tamanho do óstio, relacionado à PCC e à ACA no presente estudo, são diferentes de um para a PCC em configuração normal e estudados por outros autores. Embora esses óstios de alto nível sejam bem tolerados e assintomáticos, podem causar dificuldade nas canulações durante a angiografia coronariana e cirurgia de revascularização miocárdica. A dificuldade de manipulação das pontas dos cateteres será consideravelmente maior em pacientes com o óstio acima do nível de STJ . No presente estudo, os óstios da PCCR e da PCA estão muito próximos, o que pode complicar ainda mais o processo de canulação, e a chance de trombose aumenta devido a alterações na continuidade hidrodinâmica, modificando o fluxo sanguíneo.
3.2. Anomalias do curso
Curso dominante da RCA e ACA aqui observado não foi descrito na literatura, tanto quanto o autor sabe. Este curso aberrante tomado por estas artérias já foi descrito na seção de relato de caso deste artigo. Mas a artéria cônica anômala (terceira artéria coronária) tem origem no óstio anormalmente localizado na aorta e termina fornecendo o óstio. Mas neste trabalho, a ACA tendo em grande parte não só fornece o cono, mas também continua até a margem esquerda do ventrículo esquerdo cruzando a aorta, infundíbulo, fornecendo assim infundíbulo e ventrículo esquerdo que normalmente são fornecidos pela AIC. Portanto, esta configuração, extensão e área suprida pela ACA são completamente diferentes. Se houver alguma doença por causa da aterosclerose e espasmo na ACA, as estruturas supridas por ela podem sofrer de isquemia. O diagnóstico de isquemia nestas estruturas pode induzir o médico em erro por defeito no cono ou na ACL em vez da ACA. Assim, pode haver má interpretação no diagnóstico e tratamento das doenças cardíacas relacionadas com esta variante do curso da ACA.
Trifurcação e quadrifurcação da AIC têm sido documentadas na literatura . No presente caso, a AIC tem origem normal e anômala em trifurcados, resultando em uma variante proeminente do curso de três ramos da AIC através do miocárdio sob a aurícula esquerda. A artéria interventricular anterior entra na ranhura e termina perto da borda inferior. Como a artéria interventricular anterior termina na borda inferior, portanto, a superfície inferior que é suprida por esta artéria será afetada. Ramus intermedius após viajar por 2 cm entrou no ventrículo esquerdo. O roteamento da artéria marginal entre a aurícula esquerda e o ventrículo esquerdo terminou com a realização de uma arcada arterial com ACA. Novos ramos da artéria marginal podem ser uma fonte adicional de suprimento para o ventrículo esquerdo. Como a artéria circunflexa está ausente, a área suprida por ela pode ser afetada. Estas variantes de cursores que podem complicar o manejo e tratamento da doença podem induzir o clínico em erro.
3.3. Presença de uma nova variante da ponte miocárdica
Ponte miocárdica. Normalmente a artéria coronária é subepicárdica. Mas quando uma porção da artéria coronária está embutida no miocárdio, os tecidos miocárdicos que cobrem a artéria formam a ponte miocárdica. A artéria que é coberta pelo miocárdio é conhecida como “segmento tunelado”. A ponte miocárdica é mais comumente localizada no segmento médio da artéria ADA.
3,4. Arterial Arcade
ACA após viajar obliquamente termina em fazer conexão com artéria marginal próxima à borda esquerda do coração formando a arcada arterial. Havia também arcada arterial entre a artéria ACA e a artéria diagonal. Tal arcada arterial tem sido descrita perto do crux do coração. Mas a arcada arterial formada no presente caso não é relatada na literatura. Assim, no presente caso, uma combinação de variações é observada no mesmo espécime, o que é um novo achado. Portanto, se um cardiologista se deparar com uma anormalidade, ele também deve procurar por outras anormalidades para entender completamente as causas do problema. Isto facilitará o diagnóstico e tratamento adequados das doenças cardíacas. O conhecimento das variações observadas no presente estudo pode ser de suma importância para cardiologistas, radiologistas e anatomistas.