Abstract
Anatomische variaties met betrekking tot de kransslagader en zijn takken zullen hartchirurgen helpen bij het verfijnen van beeldvormingstechnieken en coronaire bypass grafting. Een hart werd ontdekt met meerdere afwijkingen van kransslagaders in een kadaver. De afwijkingen van de kransslagaders in termen van oorsprong, aantal ostia, cursussen, en de aanwezigheid van myocardiale bruggen werden beschreven, en de bijbehorende klinische implicaties werden benadrukt in de huidige studie. De kennis van variant anatomie kan van het grootste belang zijn voor anatomisten voor variant anatomie en voor hartchirurg voor de juiste diagnose en behandeling van cardiale aandoeningen, met inbegrip van radiologen om de beeldinterpretatie te verfijnen.
1. Inleiding
Het aantal coronaire-arterie-gerelateerde aandoeningen neemt in de moderne tijd met sprongen toe. De anatomie van de kransslagader is onlangs opnieuw benadrukt in samenhang met het gebruik van coronaire arteriografie. De vooruitgang op het gebied van de coronaire bypassoperaties en de moderne methoden van myocardiale revascularisatie maken een gedegen en volledige kennis van de normale en afwijkende anatomie van de kransslagader onontbeerlijk en noodzakelijk. De afwijkende hartanatomie is dus van het grootste belang voor een goed begrip en beheer van hartziekten.
Het hart wordt door twee kransslagaders bevoorraad, namelijk de rechter kransslagader (RCA) en de linker kransslagader (LCA). RCA ontspringt aan de aorta anterior aan de wortel van de aorta ascendens en LCA aan de aorta posterior links aan de wortel van de aorta ascendens. RCA loopt na het ontstaan tussen de longtak en de rechter oorschelp door de rechter coronaire sulcus, slingert dan om de inferieure rand van het hart, loopt dan over de inferieure oppervlakte en eindigt bij de anastomose met de circumflexe tak van het LCA. Het LCA verdeelt zich tussen de longstam en de linker oorschelp in de voorste interventriculaire slagader en de circumflexe slagader.
In het onderhavige geval hebben het RCA en het LCA een afwijkend verloop met een apart ostium voor het ACA en een abnormaal gelegen ostium voor het RCA. Het driehoekige LCA wordt na zijn oorsprong ook bedekt door een myocardiale brug. De klinische betekenis van deze nieuwe configuratie van kransslagaders met nieuwe variant van myocardiale brug maakt deze studie van het grootste belang in de behandeling van hartziekten voor hartchirurgen en variant anatomie voor anatomen. Daarom is de studie uitgevoerd.
2. Case Presentation
Tijdens routine dissectie van het kadaver van een 50-jarige vrouw, werd ontdekt dat het hart een unieke combinatie van variant configuraties van RCA, ACA, en LCA had in relatie tot oorsprong, verloop, en de aanwezigheid van myocardiale brug zoals hieronder uitgewerkt.
Ten eerste, RCA had een hoge oorsprong (anomalously located ostium) in het voorste deel van de opgaande aorta met 3 cm boven de wortel (figuur 1).
Het tonen van hoge oorsprong van de kransslagader. AO: abdominale aorta, RCA: rechter kransslagader, ACA: accessoire kransslagader, RA: rechterboezem, RV: rechter ventrikel.
Deze slagader had een afwijkend verloop. Zij daalde af, kruiste de aorta en de rechterboezem en ging vervolgens over een zeer korte afstand de rechter voorste kransslagader sulcus binnen. Na het passeren van de inferieure grens bereikte hij de inferieure oppervlakte en reisde 4 cm en zakte toen weg in het myocard.
Ten tweede, een nieuwe variant van accessoire kransslagader (ACA) ontsprong op hetzelfde niveau als de RCA maar vanuit een apart ostium. Deze ostia waren gescheiden door een afstand van 0,2 cm. Het pad van ACA was schuin kruisend ten eerste aorta, ten tweede infundibulum, ten derde linker ventrikel, en eindigend langs de linker rand van linker ventrikel (figuur 2).
Toont de trifurcatie van de linker kransslagader. LA: linker oorschelp, IVA: voorste interventriculaire slagader, CS: coronaire sulcus, RI: ramus intermedius, MA: marginale slagader, ACA: accessoire kransslagader.
Hij vormde een arteriële arcade met de diagonale slagader en vervolgens met de marginale slagader.
Derde, LCA afkomstig van de linker aorta sinus en vervolgens verdeeld in drie takken (figuur 2): (1) Anterior interventriculaire slagader, (2) ramus intermedius, en (3) marginale slagader. Al deze drie takken werden bedekt door myocardiale brug en deze takken werden blootgesteld door het verwijderen van overliggende myocardiale vezels zoals weergegeven in figuur 2. De beschrijving van drie takken van LCA, is hieronder bijgevoegd.
De voorste interventriculaire slagader liep onder de linker oorschelp en liep vervolgens tussen de linker oorschelp en de wortel van de longstam. In zijn verdere verloop, was het ingebed in vet dat werd verwijderd door stompe dissectie, en de slagader werd blootgesteld (figuur 2). Na tevoorschijn komen op het oppervlak van myocardiale brug, gaf het een tak als diagonale slagader die werd verbonden met ACA. De belangrijkste anterieure interventriculaire tak geleid door anterieure interventriculaire groef eindigend in de buurt van de inferieure grens.
Ramus intermedius slagader verscheen na het passeren van de myocardiale brug op het oppervlak tussen de anterieure interventriculaire slagader en de marginale slagader. Verder oprukkend met 2 cm op het oppervlak van de linker ventrikel en vervolgens binnendringend in de voorste wand van de linker ventrikel.
Marginale slagader verscheen na het passeren van myocardiale brug op het oppervlak tussen de linker oorschelp en de linker ventrikel. In plaats van binnen te gaan in de linker voorste kransslagader sulcus, nam zij een bocht, reisde langs de linker rand en eindigde door een arteriële arcade te vormen met ACA. Het gaf twee takken, die beide de voorwand van de linker hartkamer bevoorraadden. Een belangrijk punt is dat alle drie takken van de linker kransslagader bedekt waren door de linker oorschelp en blootgelegd werden door de linker oorschelp terug te trekken.
3. Discussie
Volgens sommige auteurs is de normale variant een alternatief patroon dat relatief weinig voorkomt in vergelijking met normaal, maar het komt voor bij meer dan 1% van verder normale personen. De auteur bespreekt dit geval onder vier rubrieken, namelijk (1) anomalieën van ostia, (2) beloop, (3) beëindiging van arteriën, en (4) aanwezigheid van myocardiale brug.
3.1. Anomalieën van Ostia
Het belang van ostium anomalieën houdt verband met de chirurgische moeilijkheden die zich voordoen bij het canuleren van deze vaten tijdens open aortachirurgie of bij het uitvoeren van coronaire arteriografie. Het aantal, de plaats, het niveau en de grootte van de ostium zijn zeer belangrijk voor het succesvol uitvoeren van coronaire angiogrammen.
3.1.1. Afwijkingen in het aantal ostia
In meervoudige ostia, ontstaat gewoonlijk ofwel de RCA of de conus tak afzonderlijk, of de linker anterior descending (LAD) en linker circumflex (LCx) slagaders zijn afkomstig van verschillende locaties in de afwezigheid van LCA. Drie of meer ostia wanneer deze gelegen zijn rond de sinus van valsalva worden als normale varianten beschouwd. Een abnormale oorsprong van 4 coronaire ostiën vanuit de rechter sinus van Valsalva bij een patiënt met hypertrofische cardiomyopathie werd gemeld door Beach et al. Een extra ostium als gevolg van een conustak die rechtstreeks uit de aorta komt, wordt in 50% van de gevallen waargenomen. Een afwijkende conusader die afzonderlijk van de RCA ontstaat, loopt een bijzonder risico van verwonding door ventriculostomie of andere manoeuvres die tijdens hartchirurgie worden uitgevoerd. Normaal is er slechts één ostium in de linker achterste aorta sinus voor LCA. Maar er werden meerdere ostia gemeld in de linker aorta posterior sinus . Aparte ostia van de LCA en LCx arterie komen voor in een klein percentage, namelijk (0,41%) door Danias et al. en 0,5% tot 8% van de bevolking .
In het onderhavige geval worden één ostium voor LCA en twee anomaal gelokaliseerde (3 cm boven de wortel van de aorta ascendens) extra ostia, voor RCA en ACA waargenomen. Hoewel meerdere ostia vertegenwoordigen een technische moeilijkheid voor de angiograaf, kunnen zij ook alternatieve collaterale bronnen in patiënten met proximale coronaire hartziekte. Meervoudige ostia kunnen stasis van bloed veroorzaken, waardoor trombose kan ontstaan als gevolg van variatie in hydrodynamische continuïteit
3.1.2. 3.1.2. Afwijkende locaties van Ostia in relatie tot de normale Coronaire Sinus
Varianten van locatie van coronaire ostium zijn beschreven door veel auteurs, zoals coronaire slagader die kan ontstaan uit ostium gelegen op een hoger niveau ten minste een cm boven de sinotubulaire kruising in plaats van bij de sinus aorta . Maar in de meerderheid van de gevallen liggen de ostia onder de sinotubulaire nok. Ostia boven de sinotubulaire nok zijn ook gemeld.
In de huidige studie ontstond het LCA uit de normaal gelegen aorta sinus. Maar RCA en ACA ontstonden uit afzonderlijke ostia op hetzelfde niveau, gelegen 3,0 cm boven de wortel van de aorta in het voorste deel ver weg van de sinus valsalva. De positie, het niveau en de grootte van de ostium, gerelateerd aan RCA en ACA in de huidige studie, zijn verschillend van die voor RCA in normale configuratie en bestudeerd door andere auteurs. Hoewel deze hoog niveau ostia goed worden verdragen en asymptomatisch zijn, kunnen deze moeilijkheden veroorzaken bij cannulaties tijdens coronaire angiografie en cardiale bypass chirurgie. Moeilijkheden bij het manipuleren van de katheter tips zal aanzienlijk hoger zijn bij patiënten met het ostium boven het niveau van STJ . In de huidige studie zijn de ostia van RCA en ACA zeer dicht bij elkaar gelegen, zodat ze het proces van cannulatie verder kunnen compliceren, en de kans op trombose toeneemt als gevolg van veranderingen in de hydrodynamische continuïteit die de stroomsnelheid van het bloed wijzigt.
3.2. Afwijkingen in het verloop
Het afwijkende verloop van RCA en ACA dat hier werd waargenomen, is voor zover de auteur bekend is, niet beschreven in de literatuur. Dit afwijkende verloop van deze slagaders is reeds beschreven in de case report sectie van dit artikel. Maar de afwijkende conusslagader (derde kransslagader) ontspringt uit een abnormaal gelegen ostium in de aorta en eindigt met de toevoer naar de conus. Maar in dit geval levert de ACA met zijn grote omvang niet alleen de conus, maar loopt ook door tot aan de linkerkant van de linker hartkamer, waarbij de aorta en het infundibulum worden gekruist, waardoor het infundibulum en de linker hartkamer worden bevoorraad, die normaal door het LCA worden bevoorraad. De configuratie, de omvang en de oppervlakte van de ACA zijn dus volledig verschillend. Indien er sprake is van een ziekte ten gevolge van atherosclerose en spasmen in de ACA, kunnen de structuren die door deze ACA worden bevoorraad, lijden aan ischemie. Diagnose van ischemie in deze structuren kan de arts misleiden voor defect in conus of LCA in plaats van ACA. Aldus kan er misinterpretatie zijn in de diagnose en behandeling van hartkwalen in verband met deze variant van het ACA verloop.
Trifurcatie en quadrifurcatie van het LCA zijn gedocumenteerd in de literatuur. In het huidige geval ontstaat het LCA normaal en vertoont het een abnormale trifurcatie, wat resulteert in een prominente variant van het verloop van drie takken van het LCA door het myocard onder de linker oorschelp. De voorste interventriculaire slagader komt de groef binnen en eindigt nabij de inferieure grens. Aangezien de voorste interventriculaire slagader aan de inferieure grens eindigt, zal het inferieure oppervlak dat door deze slagader wordt bevoorraad, worden aangetast. De ramus intermedius komt na een reis van 2 cm in de linker hartkamer. De marginale slagader die tussen de linker aurikel en de linker ventrikel loopt, eindigt door een arteriële arcade met ACA te maken. Nieuwe takken van de marginale slagader kunnen een extra bron van toevoer naar de linker hartkamer zijn. Daar de circumflex slagader afwezig is, kan het gebied dat door deze slagader wordt bevoorraad, aangetast zijn. Deze variant van de slagaders kan het beheer en de behandeling van de ziekte bemoeilijken en kan de clinicus misleiden.
3.3. Aanwezigheid van een Nieuwe Variant van Myocardiale Overbrugging
Myocardiale Overbrugging. Normaal gesproken is de kransslagader subepicardiaal. Maar wanneer een gedeelte van de kransslagader in het myocard is ingebed, vormen de myocardweefsels die de slagader bedekken een myocardiale overbrugging. De slagader die door myocard wordt bedekt, staat bekend als “getunneld segment”. Myocardiale brug is het meest gelokaliseerd in het middensegment van de LAD slagader.
In het onderhavige geval is myocardiale brug waargenomen over de hoofdstam van de linker kransslagader en zijn drie takken. Het gedeelte van de voorste interventriculaire slagader en de ramus intermedius die bedekt waren met myocardweefsel tot onder de linker oorschelp werden verder blootgelegd. De marginale slagader werd volledig bedekt door myocardiale overbrugging behalve een klein gedeelte dat arteriële arcade vormt met de ACA. Myocardiale overbrugging wordt door sommige auteurs als beschermend beschreven, terwijl anderen het in verband brengen met myocardiale ischemie, door tachycardie veroorzaakte ischemie, geleidingsstoornissen, en myocardinfarct. In sommige gevallen echter is myocardiale overbrugging verantwoordelijk voor angina pectoris, myocardinfarct, levensbedreigende aritmieën, of zelfs de dood . De referentiestandaard voor het diagnosticeren van myocardiale bruggen is coronaire angiografie, waarbij een typisch “melking” effect en een “step down-step up” fenomeen, veroorzaakt door systolische compressie van het getunnelde segment, kan worden gezien . Daarentegen laat multidetector rij CT duidelijk de intramyocardiale locatie van het betrokken coronaire arteriële segment zien . Het ECG-gestuurde reconstructie venster gebruikt in standaard multidetector rij CT van de kransslagader is meestal gepositioneerd binnen de diastolische fase voor maximale vasodilatatie en minimale bewegingsartefacten . Wanneer echter myocardiale overbrugging wordt vermoed, wordt aanbevolen de ECG-geactiveerde reconstructie zowel tijdens de systolische als de diastolische fase uit te voeren. Vergelijking van de tijdens de twee fasen verkregen beelden maakt beoordeling van de luminale vernauwing tijdens de systolische fase mogelijk.
3.4. Arteriële arcade
ACA na het reizen schuin eindigt in het maken van verbinding met marginale slagader in de buurt van de linker grens van het hart vormen arteriële arcade. Er was ook arteriële arcade tussen de ACA en de diagonale slagader. Dergelijke arteriële arcade is beschreven in de buurt van de crux van het hart. Maar de arteriële arcade gevormd in het huidige geval is niet gemeld in de literatuur. Dus, in het huidige geval een combinatie van variaties wordt waargenomen in hetzelfde monster dat is een nieuwe bevinding. Daarom moet een cardioloog, als hij een afwijking aantreft, ook naar andere afwijkingen zoeken om de oorzaken van het probleem volledig te begrijpen. Dit zal de juiste diagnose en behandeling van hartziekten vergemakkelijken. De kennis van de variaties die in de huidige studie zijn waargenomen, kan van het grootste belang zijn voor cardiologen, radiologen en anatomen.