Eozinofilní gastrointestinální poruchy
Eozinofilní gastrointestinální poruchy (EGID) jsou klinicky různorodou skupinou onemocnění, jejichž společným znakem je nepřiměřené hromadění eozinofilů v gastrointestinálním traktu. Přibližně 25-50 % pacientů s EGIDs má také prokázanou eozinofilii v krvi. Eozinofilní ezofagitida (EoE) je nejčastější z EGID. EoE je nově se objevující alergické onemocnění a četnost, s jakou je diagnostikována, zjevně stoupá. Zdá se, že tento nárůst je do značné míry důsledkem rostoucího rozpoznávání, které se projevuje především větším využíváním endoskopie a biopsie, jež jsou nezbytné pro diagnostiku onemocnění.
Klinická pozorování naznačují, že patogeneze EoE může být důsledkem alergické reakce na potraviny nebo aeroalergeny. Děti a dospělí s EoE mají často pozitivní kožní a náplasťové testy na potraviny a navíc pozitivní kožní prick testy (SPT) na aeroalergeny. U pacientů s EoE se často objevují i další atopické poruchy. Nedávné pokroky naznačují, že thymický stromální lymfopoetin (TSLP) může hrát rozhodující roli v rozvoji EoE, protože hlavní lokus náchylnosti v celém genomu se mapuje na gen kódující TSLP. Ačkoli přesný mechanismus není znám, TSLP podporuje Th2 odpovědi prostřednictvím zvýšení prezentace antigenu dendritickými buňkami. Je možné, že u pacientů s EoE mohou jednonukleotidové polymorfismy v TSLP vést ke zvýšené prezentaci antigenu. To by částečně vysvětlovalo vysoce atopickou povahu mnoha těchto pacientů a souvislost EoE s potravinovými a leteckými alergeny.
Na vzniku EoE se podílí řada dalších cytokinů souvisejících s Th2 a alergických chemokinů. Konkrétně gen kódující chemokin eotaxin-3 je nejvíce regulovaným genem v jícnu pacientů s EoE. Hladiny transkriptu mRNA eotaxinu-3 jsou v jícnu pacientů s EoE vyšší než u pacientů s gastroezofageální refluxní chorobou (GERD) nebo u normálních kontrolních jedinců. Hladina eotaxinu-3 navíc koreluje s hladinou eozinofilů.
Zánětlivý proces spojený s EoE vede k několika histologickým změnám, které lze pozorovat v jícnu. U pacientů s EoE jsou běžné nálezy hyperplazie bazální vrstvy, fibróza lamina propria, povrchové vrstvení a eozinofilní mikroabscesy. Důležité je, že všechny tyto nálezy se zdají být reverzibilní při vhodné terapii.
Typické klinické příznaky EoE se liší podle věku (rámeček 19.3) a zahrnují dysfagii, nárazy potravy, pálení žáhy, bolesti na hrudi, zvracení, bolesti břicha a neprospívání. Diagnózu EoE lze na základě klinických příznaků velmi obtížně odlišit od GERD. Naopak pacienti mohou mít také zvýšený počet eozinofilů v jícnu a být asymptomatičtí. Vzhledem k široké škále projevujících se příznaků není neobvyklé, že pacienti jsou symptomatičtí několik let, než je diagnóza EoE stanovena. Pacienti, kteří mají příznaky odpovídající GERD, ale nereagují na léčbu inhibitory protonové pumpy (PPI), by však měli podstoupit ezofagogastroduodenoskopii (EGD) s biopsií, aby se vyloučila možnost EoE. To platí zejména v případě, že pacient je muž nebo má v anamnéze atopické onemocnění: U 75 % pacientů s EoE se jedná o muže a až dvě třetiny z nich trpí alergickou rýmou. Je důležité si uvědomit, že u pacientů s EoE se jícen může při endoskopii jevit hrubě normální a že pro přesnou diagnózu EoE je rozhodující biopsie jícnu. Přítomnost závažné dysfagie a impakce potravy by rovněž měla zvýšit podezření na EoE. Není neobvyklé, že se u pacientů s EoE, zejména u dospívajících mužů, náhle objeví impakce potravy. Zajímavé je, že k impakci potravy může dojít v přítomnosti nebo nepřítomnosti striktur jícnu.
Na podporu identifikace a přesné diagnózy EoE byla v roce 2007 vypracována konsenzuální diagnostická doporučení založená na názoru odborníků a přehledu dostupné literatury (rámeček 19.4). Na základě těchto pokynů se pro diagnózu EoE vyžaduje ≥ 15 eozinofilů/400× velkoplošné pole při biopsii jícnu ve spojení s gastrointestinálními příznaky a při absenci GERD. Klinicky lze podíl GERD vyloučit, pokud hladina eozinofilů zůstává zvýšená po 6-8týdenní zkušební léčbě PPI nebo pokud má pacient negativní pH sondu.
U pacientů s EoE existuje několik účinných léčebných postupů. Obecně léčebné strategie zahrnují polykané kortikosteroidy nebo dietní intervenci. Ačkoli nejsou k dispozici žádné srovnávací studie účinnosti, zdá se, že nejúčinnější léčbou je eliminační dieta. Několik nekontrolovaných klinických studií prokázalo vysokou míru úspěšnosti při léčbě EoE pomocí eliminační diety. Zatímco však elementární dietu často tolerují kojenci a batolata, pro děti a dospělé je často poměrně obtížná. Naštěstí existuje několik dalších možností léčby pacientů s EoE. Po zahájení léčby eliminační dietou nebo polykanými kortikosteroidy jsou pacienti sledováni po dobu 3 měsíců a poté jsou znovu vyšetřeni, aby se zjistilo, zda došlo ke zlepšení nebo vymizení zánětu jícnu.
U pacientů, u kterých je léčba dietou neúspěšná nebo nežádoucí, může být úspěšná léčba polykaným budesonidem a polykaným flutikasonem. Budesonid byl studován v dávkách 1 mg jednou denně u osob s výškou menší než 1,5 m a 2 mg jednou denně u osob s touto výškou. Malé klinické studie naznačují účinnost 80-85 %. U flutikasonu se obvykle předepisuje inhalátor s dávkou 220 µg a pacientům se doporučuje užívat dvě vdechnutí dvakrát denně. Bylo zkoušeno použití mepolizumabu k léčbě EoE. Tyto studie prokázaly podstatné snížení počtu eozinofilů v jícnu u pacientů léčených mepolizumabem, nicméně pouze malé procento pacientů dosáhlo úplného vymizení EoE. V současné době probíhají klinické studie fáze I, které hodnotí bezpečnost a účinnost léčby anti-IL-13 při léčbě EoE.
Důležité je, že eozinofilní poruchy trávicího traktu nejsou omezeny pouze na jícen. Hladiny eozinofilů mohou být zvýšené v kterémkoli segmentu trávicího traktu a mohou být zvýšené v kterékoli vrstvě stěny trávicího traktu. EGID se mohou projevovat bolestmi břicha, zvracením, průjmem, hubnutím nebo nadýmáním. Původní literatura týkající se EGIDs jiných než EoE naznačuje, že tyto poruchy se začínají projevovat během 3. nebo 4. dekády života. Nyní se však uznává, že EGID se vyskytují i v dětství. Diagnóza je závislá na zjištění zvýšeného počtu eozinofilů při biopsii. Pevná diagnostická kritéria pro jiné EGID než EoE nebyla vypracována. Byl však zaznamenán normální počet eozinofilů v trávicím traktu dětí bez zjevného onemocnění trávicího traktu, který slouží pro srovnání (tabulka 19.1)
.