Eosinofiiliin liittyvät ruoansulatuskanavan häiriöt
Eosinofiiliin liittyvät ruoansulatuskanavan häiriöt (EGID) ovat kliinisesti monimuotoinen joukko sairauksia, joiden yhteisenä piirteenä on eosinofiilien epäasianmukainen kerääntyminen ruoansulatuskanavaan. Noin 25-50 prosentilla EGID-potilaista on myös näyttöä veren eosinofiiliasta. Eosinofiilinen ruokatorvitulehdus (EoE) on yleisin EGID-tauti. EoE on uusi allerginen sairaus, ja sen diagnosointitiheys on selvästi kasvussa. Tämä lisääntyminen näyttää olevan suurelta osin seurausta lisääntyvästä tunnistamisesta, mikä ilmenee ensisijaisesti taudin diagnosointiin vaadittavien endoskopioiden ja biopsioiden lisääntyneenä käyttönä.
Kliiniset havainnot ovat viitanneet siihen, että EoE:n patogeneesi voi olla seurausta allergisesta vasteesta elintarvikkeille tai ilma-allergeeneille. EoE:tä sairastavilla lapsilla ja aikuisilla on usein positiivisia iho- ja laastaritestejä elintarvikkeille sekä positiivisia ihopistokokeita (SPT) aeroallergeeneille. EoE-potilaille kehittyy usein myös muita atooppisia sairauksia. Viimeaikaiset tutkimustulokset viittaavat siihen, että kateenkorvan stroomaalisella lymfopoietiinilla (TSLP) saattaa olla ratkaiseva merkitys EoE:n kehittymisessä, sillä tärkein koko genomin kattava alttiuslokus sijoittuu TSLP:tä koodaavaan geeniin. Vaikka tarkkaa mekanismia ei tunneta, TSLP edistää Th2-vastetta lisäämällä antigeenin esittelyä dendriittisoluissa. On mahdollista, että EoE-potilailla TSLP:n yhden nukleotidin polymorfismit voivat johtaa lisääntyneeseen antigeenin esitykseen. Tämä selittäisi osittain monien näiden potilaiden erittäin atooppisen luonteen ja EoE:n yhteyden ruoka- ja ilma-allergeeneihin.
EoE:n kehittymiseen on liitetty useita muita Th2:een liittyviä sytokiineja ja allergisia kemokiineja. Erityisesti kemokiinia eotaksiini-3 koodaava geeni on EoE-potilaiden ruokatorvessa voimakkaimmin säännelty geeni. Eotaksiini-3:n mRNA-transkriptiotasot ovat korkeammat EoE-potilaiden ruokatorvessa kuin gastroesofageaalista refluksitautia (GERD) sairastavilla tai normaaleilla kontrollihenkilöillä. Lisäksi eotaksiini-3:n taso korreloi eosinofiilien määrän kanssa.
EoE:hen liittyvä tulehdusprosessi johtaa useisiin ruokatorvessa havaittaviin histologisiin muutoksiin. Löydökset tyvikerroksen hyperplasiasta, lamina propria -fibroosista, pintakerrostuneisuudesta ja eosinofiilisista mikroabskesseista ovat yleisiä EoE-potilailla. Tärkeää on, että kaikki nämä löydökset näyttävät olevan palautuvia asianmukaisella hoidolla.
EoE:n tyypilliset kliiniset oireet vaihtelevat iän mukaan (Laatikko 19.3), ja niihin kuuluvat nielemishäiriöt, ruoka-ainekuormitukset, närästys, rintakipu, oksentelu, vatsakivut ja menestymishäiriöt. EoE:n diagnoosia voi olla hyvin vaikea erottaa GERD:stä kliinisten oireiden perusteella. Sitä vastoin potilailla voi olla myös kohonnut eosinofiilien määrä ruokatorvessa ja he voivat olla oireettomia. Koska oireiden kirjo on laaja, ei ole harvinaista, että potilaat oireilevat useita vuosia ennen kuin EoE-diagnoosi tehdään. Potilaille, joiden oireet viittaavat GERD:hen mutta jotka eivät reagoi protonipumpun estäjähoitoon (PPI), olisi kuitenkin tehtävä ruokatorven agogastroduodenoskopia (EGD), johon liittyy biopsia EoE:n mahdollisuuden poissulkemiseksi. Tämä pätee erityisesti, jos potilas on mies tai jos hänellä on aiemmin ollut atooppinen sairaus: EoE-potilaista 75 prosenttia on miehiä, ja jopa kahdella kolmasosalla on allerginen nuha. On tärkeää huomata, että EoE-potilaiden ruokatorvi voi endoskopiassa näyttää täysin normaalilta ja että ruokatorven biopsia on ratkaisevan tärkeä EoE:n tarkan diagnoosin kannalta. Vaikean nielemisvaikeuden ja ruoan imeytymisen pitäisi myös lisätä EoE:n epäilyä. Ei ole harvinaista, että EoE:tä sairastavilla potilailla, erityisesti murrosikäisillä miehillä, esiintyy äkillisesti alkavaa ruuansulatushäiriötä. Mielenkiintoista on, että ruoan imeytymistä voi esiintyä ruokatorven ahtaumien läsnä ollessa tai ilman niitä.
EoE:n tunnistamisen ja tarkan diagnoosin edistämiseksi laadittiin vuonna 2007 asiantuntijalausuntoihin ja saatavilla olevan kirjallisuuden katsaukseen perustuvat konsensusdiagnostiset ohjeet (laatikko 19.4). Näiden ohjeiden perusteella EoE:n diagnoosi edellyttää ≥15 eosinofiilia/400× suuritehokenttä ruokatorven biopsiassa GI-oireiden yhteydessä ja ilman GERD:tä. Kliinisesti GERD:n osuus voidaan sulkea pois, jos eosinofiilipitoisuudet pysyvät koholla 6-8 viikon PPI-hoitokokeilun jälkeen tai jos potilaan pH-anturi on negatiivinen.
EoE-potilaille on olemassa useita tehokkaita hoitomuotoja. Yleensä hoitostrategioihin liittyy nieltäviä kortikosteroideja tai ruokavaliohoitoa. Vaikka vertailevia tehokkuustutkimuksia ei ole saatavilla, eliminaatiodieetit näyttävät olevan tehokkain hoito. Useissa kontrolloimattomissa kliinisissä tutkimuksissa on osoitettu, että EoE:n hoito elementtiruokavaliolla on onnistunut hyvin. Imeväiset ja pikkulapset sietävät usein elementtiruokavaliota, mutta lapsille ja aikuisille se on usein melko vaikeaa. Onneksi EoE-potilaille on olemassa useita muita hoitovaihtoehtoja. Kun hoito on aloitettu ruokavalion poistamisella tai niellyillä kortikosteroideilla, potilaita seurataan kolmen kuukauden ajan, minkä jälkeen heidät tutkitaan uudelleen sen määrittämiseksi, onko ruokatorven tulehdus parantunut tai hävinnyt.
Potilaille, joilla ruokavaliohoito ei ole onnistunut tai ei ole toivottua, hoito niellyllä budesonidilla ja niellyllä flutikasonilla voi onnistua. Budesonidia on tutkittu annoksina 1 mg kerran vuorokaudessa alle 1,5 m pitkille ja 2 mg kerran vuorokaudessa yli 1,5 m pitkille. Pienet kliiniset tutkimukset viittaavat 80-85 prosentin tehoon. Flutikasonin osalta määrätään yleensä 220 µg:n inhalaattoria, ja potilaita kehotetaan ottamaan kaksi puhallusta kahdesti päivässä. Mepolitsumabin käyttöä EoE:n hoidossa on tutkittu. Näissä tutkimuksissa osoitettiin, että eosinofiilien määrä ruokatorvessa väheni merkittävästi mepolizumabia saaneilla potilailla, mutta vain pieni osa potilaista sai EoE:n paranemaan kokonaan. Parhaillaan tehdään vaiheen I kliinisiä tutkimuksia, joissa arvioidaan anti-IL-13-hoidon turvallisuutta ja tehoa EoE:n hoidossa.
Tärkeää on, että ruoansulatuskanavan eosinofiiliset häiriöt eivät rajoitu ruokatorveen. Eosinofiilitasot voivat kohota missä tahansa ruoansulatuskanavan segmentissä ja ne voivat lisääntyä missä tahansa ruoansulatuskanavan seinämän kerroksessa. EGID voi ilmetä vatsakipuna, oksenteluna, ripulina, laihtumisena tai turvotuksena. Muita EGID-sairauksia kuin EoE:tä koskevan alkuperäiskirjallisuuden mukaan nämä häiriöt alkavat ilmetä 3. tai 4. elinvuosikymmenen aikana. Nyt on kuitenkin tunnustettu, että EGID:tä esiintyy myös lapsuudessa. Diagnoosi on riippuvainen siitä, että biopsiassa todetaan kohonnut eosinofiilien määrä. Muille EGID-taudeille kuin EoE:lle ei ole kehitetty varmoja diagnostisia kriteerejä. Eosinofiilien normaali määrä ruoansulatuskanavassa lapsilla, joilla ei ole ilmeistä ruoansulatuskanavan sairautta, on kuitenkin raportoitu, ja se toimii vertailukohtana (taulukko 19.1).