Troubles gastro-intestinaux associés aux éosinophiles
Les troubles gastro-intestinaux associés aux éosinophiles (TGEA) constituent un ensemble de maladies cliniquement diverses qui ont en commun une accumulation inappropriée d’éosinophiles dans le tractus gastro-intestinal (GI). Environ 25 à 50 % des patients atteints de troubles gastro-intestinaux présentent également des signes d’éosinophilie sanguine. L’œsophagite éosinophile (EoE) est la plus fréquente des GEID. L’EoE est un trouble allergique émergent, et la fréquence de son diagnostic est en nette augmentation. Cette augmentation semble être en grande partie le résultat d’une reconnaissance croissante, principalement manifestée par l’emploi accru de l’endoscopie et de la biopsie, qui sont nécessaires au diagnostic de la maladie.
Les observations cliniques ont suggéré que la pathogenèse de l’EoE pourrait être le résultat d’une réponse allergique aux aliments ou aux aéroallergènes. Les enfants et les adultes atteints d’EoE présentent fréquemment des tests cutanés et des tests épicutanés positifs aux aliments, en plus des tests cutanés (SPT) positifs aux aéroallergènes. Les patients atteints d’EoE développent souvent d’autres troubles atopiques. Des avancées récentes suggèrent que la lymphopoïétine thymique stromale (TSLP) pourrait jouer un rôle essentiel dans le développement de l’EoE, car le principal locus de susceptibilité à l’échelle du génome se situe sur le gène codant pour la TSLP. Bien que le mécanisme exact soit inconnu, la TSLP favorise les réponses Th2 en augmentant la présentation des antigènes par les cellules dendritiques. Il est possible que, chez les patients atteints d’EoE, les polymorphismes mononucléotidiques de la TSLP entraînent une présentation accrue de l’antigène. Cela expliquerait, en partie, la nature hautement atopique de nombre de ces patients et l’association de l’EoE avec les allergènes alimentaires et aériens.
Une variété d’autres cytokines liées au Th2 et des chimiokines allergiques ont été impliquées dans le développement de l’EoE. Plus précisément, le gène codant pour la chimiokine eotaxin-3 est le gène le plus fortement régulé à la hausse dans l’œsophage des patients atteints d’EoE. Les niveaux de transcription de l’ARNm de l’éotaxine-3 sont plus élevés dans l’œsophage des patients atteints d’EoE que dans celui des patients souffrant de reflux gastro-œsophagien (RGO) ou des individus témoins normaux. De plus, le niveau d’éotaxine-3 est corrélé aux niveaux d’éosinophiles.
Le processus inflammatoire associé à l’EoE entraîne plusieurs changements histologiques qui peuvent être observés dans l’œsophage. Les résultats de l’hyperplasie de la couche basale, de la fibrose de la lamina propria, de la stratification de surface et des microabcès éosinophiles sont communs chez les patients atteints d’EoE. Les symptômes cliniques typiques de l’EoE varient selon l’âge (encadré 19.3) et comprennent la dysphagie, les impactions alimentaires, les brûlures d’estomac, les douleurs thoraciques, les vomissements, les douleurs abdominales et le retard de croissance. Le diagnostic d’EoE peut être très difficile à distinguer du RGO sur la base des symptômes cliniques. En revanche, les patients peuvent également présenter un nombre élevé d’éosinophiles dans l’œsophage et être asymptomatiques. En raison de la grande diversité des symptômes présentés, il n’est pas rare que les patients soient symptomatiques pendant plusieurs années avant que le diagnostic d’EoE ne soit posé. Cependant, les patients qui présentent des symptômes compatibles avec un RGO, mais qui ne répondent pas à un traitement par des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), doivent subir une oesophagogastroduodénoscopie (EGD) avec biopsie pour écarter la possibilité d’un EoE. Cela est particulièrement vrai si le patient est un homme ou s’il a des antécédents de maladie atopique : 75 % des patients atteints d’EoE sont des hommes et jusqu’à deux tiers d’entre eux ont une rhinite allergique. Il est important de noter que, chez les patients atteints d’EoE, l’œsophage peut sembler normal à l’endoscopie et qu’une biopsie de l’œsophage est essentielle au diagnostic précis de l’EoE. La présence d’une dysphagie sévère et d’une impaction alimentaire doit également augmenter la suspicion d’une EoE. Il n’est pas rare que les patients atteints d’une EoE, en particulier les adolescents de sexe masculin, présentent une impaction alimentaire d’apparition soudaine. Il est intéressant de noter que l’impaction alimentaire peut survenir en présence ou en l’absence de sténoses œsophagiennes.
Pour promouvoir l’identification et le diagnostic précis de l’EoE, des directives diagnostiques consensuelles basées sur l’opinion d’experts et une revue de la littérature disponible ont été élaborées en 2007 (encadré 19.4). Sur la base de ces lignes directrices, le diagnostic d’EoE requiert ≥15 éosinophiles/400× champ de haute puissance sur une biopsie de l’œsophage en association avec des symptômes GI et en l’absence de RGO. Cliniquement, la contribution du RGO peut être exclue si les taux d’éosinophiles restent élevés après un essai de 6 à 8 semaines de traitement par IPP ou si le patient a une sonde pH négative.
Il existe plusieurs approches thérapeutiques efficaces pour les patients atteints d’EoE. En général, les stratégies de traitement impliquent des corticostéroïdes avalés ou une intervention diététique. Bien qu’il n’existe pas d’essais d’efficacité comparative, les régimes d’élimination semblent être le traitement le plus efficace. Plusieurs essais cliniques non contrôlés ont démontré des taux élevés de réussite dans le traitement de l’EoE par un régime élémentaire. Cependant, alors qu’un régime élémentaire est fréquemment toléré par les nourrissons et les jeunes enfants, il est souvent assez difficile à suivre pour les enfants et les adultes. Heureusement, il existe plusieurs autres options de traitement pour les patients atteints d’EoE. Après avoir initié un traitement par élimination diététique ou par corticostéroïdes avalés, les patients sont suivis pendant 3 mois, puis rebiopsiés pour déterminer s’il y a eu une amélioration ou une résolution de leur inflammation œsophagienne.
Pour les patients chez qui la thérapie diététique est infructueuse ou indésirable, le traitement par budésonide avalé et fluticasone avalé peut être efficace. Le budésonide a été étudié à des doses de 1 mg une fois par jour pour les personnes mesurant moins de 1,5 m (5 ft) et de 2 mg une fois par jour pour les personnes dépassant cette taille. De petits essais cliniques suggèrent une efficacité de 80 à 85 %. Pour la fluticasone, l’inhalateur de 220 µg est généralement prescrit, et il est conseillé aux patients de prendre deux bouffées deux fois par jour. L’utilisation du mepolizumab pour le traitement de l’EoE a été étudiée. Ces études ont démontré une réduction substantielle du nombre d’éosinophiles dans l’œsophage des patients traités par le mépolizumab ; cependant, seul un petit pourcentage de patients obtient une résolution complète de leur EoE. Des essais cliniques de phase I sont en cours pour évaluer la sécurité et l’efficacité du traitement anti-IL-13 dans le traitement de l’EoE.
Important, les troubles éosinophiliques du tube digestif ne se limitent pas à l’œsophage. Les taux d’éosinophiles peuvent s’élever dans n’importe quel segment du tube digestif et peuvent s’accroître dans n’importe quelle couche de la paroi du tube digestif. Les GEID peuvent se manifester par des douleurs abdominales, des vomissements, des diarrhées, une perte de poids ou des ballonnements. La littérature originale concernant les GEI autres que l’EoE suggère que ces troubles commencent à se manifester au cours de la 3e ou 4e décennie de la vie. Cependant, il est maintenant reconnu que les GEID peuvent également se manifester pendant l’enfance. Le diagnostic dépend de l’identification d’un nombre élevé d’éosinophiles sur une biopsie. Il n’existe pas de critères diagnostiques fermes pour les GEI autres que l’EoE. Cependant, le nombre normal d’éosinophiles dans le tractus gastro-intestinal d’enfants sans maladie gastro-intestinale apparente a été rapporté et sert de comparaison (tableau 19.1).