Eosinofil-associerede gastrointestinale lidelser
Eosinofil-associerede gastrointestinale lidelser (EGIDs) er en klinisk forskelligartet samling af sygdomme, der har en uhensigtsmæssig ophobning af eosinofile i mave-tarmkanalen (GI) til fælles. Ca. 25-50 % af patienterne med EGID’er har også tegn på eosinofili i blodet. Eosinofil oesofagitis (EoE) er den mest almindelige af EGID’erne. EoE er en ny allergisk lidelse, og den hyppighed, hvormed den er blevet diagnosticeret, er klart stigende. Denne stigning synes i høj grad at være et resultat af den stigende anerkendelse, der primært manifesteres ved den øgede anvendelse af endoskopi og biopsi, som er nødvendig for sygdomsdiagnosen.
Kliniske observationer har antydet, at patogenesen af EoE kan være et resultat af en allergisk reaktion på fødevarer eller aeroallergiske stoffer. Børn og voksne med EoE har ofte positive hud- og lappetests for fødevarer ud over positive hudpriktests (SPT) for aeroallergener. Patienter med EoE udvikler ofte også andre atopiske lidelser. De seneste fremskridt tyder på, at thymic stromal lymphopoietin (TSLP) kan spille en afgørende rolle i udviklingen af EoE, da det vigtigste genom-dækkende modtagelighedslokus kortlægges til det gen, der koder for TSLP. Selv om den nøjagtige mekanisme er ukendt, fremmer TSLP Th2-responser ved at øge den dendritiske cellers antigenpræsentation. Det er muligt, at enkelt-nucleotidpolymorfismer i TSLP hos patienter med EoE kan føre til øget antigenpræsentation. Dette ville til dels forklare den meget atopiske karakter hos mange af disse patienter og forbindelsen mellem EoE og fødevare- og flyallergifremkaldende stoffer.
En række andre Th2-relaterede cytokiner og allergiske kemokiner er blevet impliceret i udviklingen af EoE. Specifikt er det gen, der koder for kemokinet eotaxin-3, det mest opregulerede gen i spiserøret hos EoE-patienter. Eotaxin-3 mRNA-transkriptniveauet er højere i spiserøret hos patienter med EoE end hos patienter med gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) eller hos normale kontrolpersoner. Desuden korrelerer niveauet af eotaxin-3 med eosinofilniveauet.
Den inflammatoriske proces i forbindelse med EoE fører til flere histologiske ændringer, der kan observeres i spiserøret. Fundene af basallagshyperplasi, lamina propria-fibrose, overfladelag og eosinofile mikroabscesser er almindelige hos EoE-patienter. Det er vigtigt, at disse fund alle synes at være reversible med passende behandling.
De typiske kliniske symptomer på EoE varierer med alderen (boks 19.3) og omfatter dysfagi, fødeimpaktioner, halsbrand, brystsmerter, opkastning, abdominalsmerter og manglende trivsel. Diagnosen EoE kan være meget vanskelig at skelne fra GERD på baggrund af kliniske symptomer. Derimod kan patienterne også have forhøjet antal eosinofiler i spiserøret og være asymptomatiske. På grund af den brede vifte af symptomer er det ikke ualmindeligt, at patienterne har været symptomatiske i flere år, før diagnosen EoE bliver stillet. Patienter, der har symptomer, som er i overensstemmelse med GERD, men som ikke reagerer på behandling med protonpumpehæmmere (PPI’er), bør dog gennemgå oesofagogastroduodenoskopi (EGD) med biopsi for at udelukke muligheden for EoE. Dette gælder især, hvis patienten er mand eller har en historie med atopisk sygdom: 75 % af EoE-patienterne er mænd, og så mange som to tredjedele har allergisk rhinitis. Det er vigtigt at bemærke, at hos EoE-patienter kan spiserøret se groft normalt ud ved endoskopi, og at biopsi af spiserøret er afgørende for en præcis diagnose af EoE. Tilstedeværelsen af alvorlig dysfagi og fødevarekompression bør også øge mistanken om EoE. Det er ikke ualmindeligt, at patienter med EoE, især unge mænd, præsenterer sig med pludselig indtræden af fødevarekomplikation. Interessant nok kan madimpaktion forekomme i tilstedeværelse eller fravær af øsofageale strikturer.
For at fremme identifikation og præcis diagnose af EoE blev der i 2007 udarbejdet konsensusdiagnostiske retningslinjer baseret på ekspertudtalelser og en gennemgang af den tilgængelige litteratur (boks 19.4). Baseret på disse retningslinjer kræver diagnosen EoE ≥15 eosinofiler/400× high-power field på øsofageal biopsi i forbindelse med GI-symptomer og i fravær af GERD. Klinisk kan bidrag fra GERD udelukkes, hvis eosinofilniveauet fortsat er forhøjet efter et 6-8 ugers forsøg med PPI-behandling, eller hvis patienten har en negativ pH-sonde.
Der findes flere effektive behandlingstilgange til patienter med EoE. Generelt omfatter behandlingsstrategierne indtagelse af kortikosteroider eller diætintervention. Selv om der ikke foreligger nogen sammenlignende effektivitetsforsøg, synes eliminationsdiæter at være den mest effektive behandling. Flere ukontrollerede kliniske forsøg har vist høje succesrater ved behandling af EoE med en elementær diæt. Men mens en elementær diæt ofte tolereres af spædbørn og småbørn, er den ofte ret vanskelig for børn og voksne. Heldigvis findes der flere andre behandlingsmuligheder for patienter med EoE. Efter at have indledt behandling med diætetisk eliminering eller synkekortikosteroider følges patienterne i 3 måneder, hvorefter der foretages en ny biopsi for at afgøre, om der er sket en forbedring eller opløsning af deres øsofagusbetændelse.
For patienter, hos hvem diætbehandling ikke lykkes eller er uønsket, kan behandling med synkebudesonid og synkefluticason være en succes. Budesonid er blevet undersøgt i doser på 1 mg en gang dagligt til personer, der er under 1,5 m høje, og 2 mg en gang dagligt til personer, der er over denne højde. Små kliniske forsøg tyder på en effektivitet på 80-85 %. For fluticason ordineres typisk en inhalator på 220 µg, og patienterne rådes til at tage to pust to gange dagligt. Brugen af mepolizumab til behandling af EoE er blevet undersøgt. Disse undersøgelser viste en betydelig reduktion i antallet af eosinofile i spiserøret hos mepolizumab-behandlede patienter; dog opnår kun en lille procentdel af patienterne en fuldstændig opløsning af deres EoE. Der er kliniske fase I-forsøg i gang for at evaluere sikkerheden og effektiviteten af anti-IL-13-behandling til behandling af EoE.
Væsentligt er, at eosinofile lidelser i GI-kanalen ikke er begrænset til spiserøret. Eosinofilniveauet kan blive forhøjet i ethvert segment af GI-kanalen og kan blive forhøjet i ethvert lag af væggen i GI-kanalen. EGID’er kan vise sig med mavesmerter, opkastninger, diarré, vægttab eller oppustethed. Den oprindelige litteratur om andre EGID’er end EoE tyder på, at disse lidelser begynder at manifestere sig i løbet af det tredje eller fjerde årti af livet. Det er imidlertid nu anerkendt, at EGID’er også forekommer i barndommen. Diagnosen er afhængig af, at der påvises et forhøjet antal eosinofile ved biopsi. Der er ikke blevet udviklet faste diagnostiske kriterier for andre EGID’er end EoE. Det normale antal eosinofile i GI-kanalen hos børn uden tydelig GI-sygdom er imidlertid blevet rapporteret og tjener som sammenligningsgrundlag (tabel 19.1).