Pokud jste psychoterapeuti určitého věku, nepochybně si vzpomínáte na článek novinářky Davy Sobelové z časopisu New York Times z roku 1982 o krátkodobé dynamické psychoterapii (STDP; Davanloo, 1980). V kontrastu STDP („nejagresivnější formy psychické medicíny, která se opírá o principy Sigmunda Freuda“) k tradiční psychoanalytické psychoterapii Sobelová poznamenala: „Terapeut hraje aktivní, konfrontační roli namísto tichého, podpůrného postoje, který používají mnozí psychoterapeuti při dlouhodobé léčbě“. Tím, že terapeut aktivně konfrontuje pacientův odpor, dokonce ho „zlobí“, nutí pacienta k okamžitému řešení jeho základních problémů, místo aby čekal (často nekonečně dlouho), až bude „připraven“ vážně pracovat.
V článku byl představen Dr. Habib Davanloo, kontroverzní a charismatický profesor psychiatrie na McGillově univerzitě, který vyvinul STDP. Obsahoval poněkud odvážný komentář britského psychiatra Dr. Davida Malana, který prohlásil, že zatímco Freud objevil nevědomí, „Davanloo objevil, jak ho terapeuticky využít“. Kromě toho, že STDP používala drsné a přímé techniky, byla pozoruhodná i tím, že používala videokazety, které zaznamenávaly terapeutická sezení od začátku do konce, což umožňovalo terapeutům a supervizorům (i pacientům) kontrolovat průběh terapie s cílem zlepšit léčbu. A pozoruhodný byl i kvůli jisté značce: Přestože Sobel (1982) uvedl různé výhrady a kritiky, čtenáři mohli snadno dojít k závěru, že Davanlova značka STDP smete psychoanalýzu na smetiště dějin. Koneckonců, proč by pacienti byli ochotni snášet neurčitou, potenciálně nekonečnou terapii s často pochybnými cíli a nejasnými výsledky? A proč by terapeuti chtěli pacienty navštěvovat dvakrát nebo třikrát (či vícekrát) týdně, když by mohli dosáhnout lepších výsledků za zlomek času?
Takže, o třicet a více let později, jak jsme na tom?
No, je jasné, že poměrně málo pacientů si dnes vybírá psychoanalýzu se všemi jejími přísnostmi a nároky, daňovými i jinými. Krátkodobé přístupy zcela jistě ovládly svět psychoterapie a existuje zde nepřeberné množství srovnávacích studií výsledků různých krátkých léčebných přístupů (viz např. Wampold, 2001). Videonahrávky sezení již nejsou skandální; staly se rutinou, přinejmenším pro účely výcviku a výzkumu. Je však třeba říci, že STDP se nestala převládajícím modelem krátké terapie. Většina terapeutů se vyhýbá bezostyšnému terapeutickému postoji STDP a místo toho volí mírnější intervence kognitivně-behaviorální, interpersonální a podpůrné psychoterapie. Terapeuti investující do psychodynamických přístupů pravděpodobně častěji volí výuku psychoterapie zaměřené na přenos (TFP; Levy et al., 2006) nebo jiné krátké psychodynamické psychoterapie (Leichsenring et al., 2014). Koneckonců většina (Luborsky et al., 2002), i když ne všechny (Marcus, O’Connell, Norris, & Sawaqdeh, 2014), metaanalýzy potvrzují Dodo Bird (Luborsky et al., 2002) hypotézu moudré ekvivalence („všichni vyhráli, takže všichni budou mít ceny“, s. 2) – a proč vystavovat pacienty nebo terapeuty zbytečnému stresu, pokud nelze prokázat lepší výsledky?“
A přesto by bylo chybou STDP odepsat (Davanloo, 1980). Za prvé, jak si metaanalytici uvědomili v posledním desetiletí, pták Dodo (Luborsky, et al., 2002) se nijak zvlášť nevyznal v mediátorech a moderátorech výsledků psychoterapie ani v důležitosti primárních vs. sekundárních výsledků. A na podrobnější, klinické úrovni má Dodo Bird jen málo co říci o tom, co dělat, abychom pomohli jednotlivým pacientům, kteří nereagovali na první nebo druhé terapeutické přístupy.
To znamená, že oklikou bychom měli být všichni vděční Dr. Allanu Abbassovi, který obohatil psychoterapeutickou literaturu svým výzkumem a novou knihou Reaching Through Resistance: (Abbass, 2015). Dr. Abbass, profesor psychiatrie a výzkumník v oblasti psychoterapie na Dalhousie University v kanadském Halifaxu, se v průběhu posledních desítek let zabýval účinností ISTDP (nyní nazývané intenzivní krátkodobá dynamická psychoterapie (Davanloo, 2000) u různých skupin pacientů (somatické poruchy, poruchy osobnosti, deprese, deprese rezistentní na léčbu) a v různých prostředích (lůžková péče, ústavní péče, soukromá ordinace) a také prováděl metaanalýzy a analýzy efektivity nákladů. Jeho nová kniha poskytuje dosud nejjasnější pohled na to, co se stalo dobře artikulovaným psychoterapeutickým přístupem pro pomoc vysoce rezistentním pacientům v časově omezeném psychoterapeutickém prostředí.
Přehledně uspořádaná a plná živých kazuistik kniha Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) mapuje přístupy k léčbě ISTDP u pacientů s nízkou, střední a vysokou mírou rezistence, stejně jako u pacientů s „vysokou rezistencí s represí“ nebo s „křehkou povahovou strukturou“. Abbass navíc tyto případy zasazuje do kontextu komplexní metapsychologie nevědomí a zdůrazňuje význam attachmentového traumatu v etiologii psychických dysfunkcí. Něco z toho je náhodnému studentovi STDP povědomé: Důležitost „trojúhelníku osoby“ v přístupu ISTDP k protipřenosu a přenosu, v němž je terapeut osobně identifikován jako „přenašeč“, stejně jako ústřední postavení „trojúhelníku konfliktu“, který zahrnuje nevědomou obranu, nevědomé impulsy a pocity a nevědomou úzkost. Další aspekty jsou však možná neznámé. Ústředním bodem Abbassova modelu (2015) je například hypotéza, že nevědomá úzkost se může projevovat buď prostřednictvím příčně pruhovaného (volního) svalstva, nebo hladkého svalstva (cévy, střeva, dýchací cesty), nebo u vážněji nemocných pacientů „kognitivně-percepčním narušením a primitivními obranami“ (str. 31).
Abbass (2015) zdůrazňuje ústřední význam „nevědomého terapeutického spojenectví“ v STDP, které pravděpodobně působí proti terapeutovým často agresivním a sociálně nesourodým interpretacím přenosu, jež začínají od prvních okamžiků terapie. Jak se na terapeutický přístup, který se posunul o několik kroků dál než jeho první charismatický inovátor, sluší, ISTDP nyní disponuje jemným slovníkem pro popis interakcí, k nimž dochází v průběhu léčby: Například to, co Abbass nazývá „šepoty z aliance“, „kdy pacientka nabízí krátké výpovědi odrážející stručné pochopení jejích obtíží a vnitřních překážek léčby“ (s. 35). Dalším příkladem je např: „Opakované odemykání nevědomí“, k němuž dochází u mírně rezistentních pacientů a které „otevírá přístup k pocitům viny, smutku a lásky“ (s. 121). Abbass kategorizuje své případy pomocí metafor z pohádek: Pacient jako uvězněný ve „střeženém sklepě“ (s. 101), „opevněném hradu“ (s. 133) nebo ve stavu hrůzy uvězněný v „žaláři“ (s. 255). Dále Abbass ve zkráceném dodatku uvádí stručný přehled údajů podporujících ISTDP, včetně kazuistik, randomizovaných kontrolovaných studií a metaanalýz, které interpretuje tak, že prokazují jasnou superioritu ISTDP, ačkoli klinik s jinou loajalitou může zaznamenat poznámku o terapeutickém nadšení.
Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) je tedy jasnou a metodickou formulací dobře propracovaného terapeutického přístupu, který byl po desetiletí testován v široké škále populací pacientů a klinických situací. Její výklad permutací léčby je vyčerpávající a pravděpodobně není určen pro náhodného čtenáře, který knihu pravděpodobně nepřečte od začátku do konce. Kniha je určena spíše pro věřící než pro skeptiky, protože ti v ní najdou pochybnosti o slovní zásobě léčby a další. Co se týče techniky, zasvěcenci do ISTDP se pravděpodobně dozvědí více než nováčci, i když samotná obsáhlost knihy zapůsobí na ty, kteří o tomto léčebném přístupu nic nevědí. Jak jsem pochopil, v ISTDP se skrývá jemnost, kterou je poněkud obtížné pochopit z novinářských popisů ISTDP, respektive z Abbassovy knihy. Jak říká můj kolega Dr. Michael Laikin, MD, který tuto formu terapie praktikuje v New Yorku: „Když jedete po First Avenue správným tempem, trefíte všechny zelené na semaforu“ (osobní sdělení, 6. listopadu 2015). Analogicky u pacientů s ISTDP „vidíte, jak reagují, a pokračujete dál. Pokud jsou úzkostní, začínají se bránit, pak zpomalíte“ (Laikin, osobní sdělení, 6. listopadu 2015). Zkušený STDP terapeut tedy při každé intervenci vyhodnotí, jak pacient reaguje, zda se uzavírá do sebe a zda má zpomalit, nebo pokračovat. Zdánlivá agresivita terapeuta STDP se tak stává hluboce empatickou a vyvolává silně pozitivní terapeutické spojenectví. Abbassova kniha předpokládá, že toto již víte, a zaměřuje se spíše na to, co byste měli dělat, než na to, proč nebo jak pacienti práci prožívají či jak se mění. Rozhodně se nejedná o učebnici ISTDP, která je podle mého názoru stále potřebná.
Když je tedy vše řečeno, co si myslet o STDP nebo ISTDP několik desetiletí poté, co jí The New York Times udělily imprimatur? Je to silně formulovaný, vášnivě vedený a nyní na důkazech založený psychoterapeutický přístup, který obstál při testování v porovnání s jinými terapiemi založenými na důkazech. Zdá se, že vyžaduje vyšší úroveň výcviku terapeutů než některé jiné přístupy založené na důkazech, jako je CBT (kognitivně-behaviorální terapie) nebo IPT (interpersonální terapie), což může omezovat jeho přijetí v zařízeních sekundární a terciární péče. Otázky zůstávají, což je správné. Například: lze některé složky ISTDP začlenit do jiných léčebných postupů, podobně jako lze intervence CBT začlenit do podpůrné nebo psychodynamické terapie? Lze u některých pacientů provádět „dotek ISTDP“, nebo je třeba provádět „celou ISTDP po celou dobu“?
Několik dalších otázek: Je něco na Abbassově konceptu kosterního a hladkého svalstva vyjadřujícího nevědomou úzkost? Opravdu se „vysoce rezistentním“ pacientům, ať už jsou definováni jakkoli, daří lépe při ISTDP než při jiných přístupech? Kteří pacienti, které rezistence? (Pokud ano, bylo by to jistě přitažlivé pro mnoho pacientů, kteří setrvávají v mnohaletých psychoterapiích bez znatelného pokroku). Může být výcvik ISTPD prováděn mimo omezené hranice institutů vedených Davanlovými chráněnci? Může být zobecněn na širší svět a testován psychoterapeutickými výzkumníky s různou loajalitou, a ne, jak tomu obvykle bývá, výzkumníky, kteří jsou zároveň propagátory této léčby?
Když se usadí prach, bude ISTDP terapií první volby? Nebo specializovanou léčbou pro pacienty, kteří nereagovali na jinou léčbu? Nebo snad, pokud budeme někdy schopni správně předpovědět výsledek léčby, by měla být léčbou první volby pro některé podskupiny pacientů? Můžeme jen doufat, že Dr. Abbass bude ve své práci pokračovat, protože ISTDP si stále razí cestu světem.