Se sei uno psicoterapeuta di una certa età senza dubbio ricordi l’articolo del New York Times Magazine del 1982 sulla psicoterapia dinamica a breve termine (STDP; Davanloo, 1980) della giornalista Dava Sobel. Contrapponendo la STDP (“la forma più aggressiva di medicina psichica che si basa sui principi di Sigmund Freud”) alla psicoterapia psicoanalitica tradizionale, Sobel notava: “Il terapeuta gioca un ruolo attivo e di confronto, invece della posizione silenziosa e di sostegno usata da molti psicoterapeuti nel trattamento a lungo termine”. Affrontando attivamente le resistenze dei pazienti, anche “tormentandoli”, il terapeuta costringe il paziente ad affrontare immediatamente i suoi problemi fondamentali, piuttosto che aspettare (spesso indefinitamente) fino a quando non sono “pronti” a lavorare seriamente.
L’articolo presentava il dottor Habib Davanloo, un controverso e carismatico professore di psichiatria della McGill University che aveva sviluppato la STDP. Includeva un commento piuttosto audace dello psichiatra britannico Dr. David Malan che affermava che, mentre Freud aveva scoperto l’inconscio, “Davanloo ha scoperto come usarlo terapeuticamente”. Oltre alle sue tecniche abrasive, in-your-face, STDP era notevole per il suo uso del videotape, che registrava le sessioni di terapia dall’inizio alla fine, permettendo ai terapeuti e ai supervisori (così come ai pazienti) di rivedere la condotta della terapia con lo scopo di migliorare il trattamento. Ed era notevole per un certo problema di branding: Solo i terapeuti addestrati da Davanloo stesso – “o i suoi discepoli” – potevano eseguire correttamente la STDP; gli altri rischiavano di danneggiare il paziente o peggio.
Mentre Sobel (1982) forniva vari avvertimenti e critiche, i lettori avrebbero potuto facilmente concludere che il marchio di Davanloo della STDP avrebbe spazzato la psicoanalisi nella pattumiera della storia. Dopo tutto, perché i pazienti dovrebbero essere disposti a sopportare una terapia indefinita e potenzialmente interminabile con obiettivi spesso dubbi e risultati poco chiari? E perché i terapeuti dovrebbero continuare a vedere i pazienti due o tre (o più) volte alla settimana quando potrebbero ottenere risultati migliori in una frazione del tempo?
Così, una trentina di anni dopo, a che punto siamo?
Bene, è chiaro che relativamente pochi pazienti ora scelgono la psicoanalisi con tutti i suoi rigori ed esigenze, fiscali e non. Gli approcci a breve termine sono certamente venuti a dominare il mondo della psicoterapia, e qui ci sono una pletora di studi comparativi di vari approcci di trattamento breve (vedi, per esempio, Wampold, 2001). Videoregistrare le sedute non è più scandaloso; è diventato routine, almeno per scopi di formazione e ricerca. Ma è giusto dire che la STDP non è diventata il modello predominante di terapia breve. Semmai, la maggior parte dei terapeuti evita la posizione terapeutica sfacciatamente in faccia della STDP, scegliendo invece gli interventi più blandi della psicoterapia cognitivo-comportamentale, interpersonale e di supporto. I terapeuti investiti in approcci psicodinamici sono probabilmente più propensi a scegliere di imparare la psicoterapia focalizzata sul transfert (TFP; Levy et al., 2006), o altre psicoterapie psicodinamiche brevi (Leichsenring et al., 2014). Dopo tutto, la maggior parte (Luborsky et al., 2002), anche se non tutte (Marcus, O’Connell, Norris, & Sawaqdeh, 2014), le meta-analisi confermano la Dodo Bird’s (Luborsky et al, 2002) della saggia ipotesi di equivalenza (“tutti hanno vinto, quindi tutti avranno dei premi”, p. 2) – e perché sottoporre i pazienti o i terapeuti a uno stress inutile a meno che non si possano provare risultati migliori?
E tuttavia, sarebbe un errore escludere la STDP (Davanloo, 1980). Per prima cosa, come i meta-analisti hanno capito nell’ultimo decennio, il Dodo Bird (Luborsky, et al., 2002) non era particolarmente informato sui mediatori e moderatori dei risultati della psicoterapia, o sull’importanza dei risultati primari rispetto a quelli secondari. E, ad un livello più granulare, clinico, il Dodo Bird ha poco da dire su cosa fare per aiutare i singoli pazienti che non hanno risposto ad approcci terapeutici di primo o secondo livello.
Che è come dire, in modo indiretto, che dovremmo tutti essere grati al Dr. Allan Abbass, che ha aggiunto alla letteratura sulla psicoterapia la sua ricerca e il suo nuovo libro Reaching Through Resistance: Advanced Psychotherapy Techniques (Abbass, 2015). Negli ultimi dodici anni, il dottor Abbass, professore di psichiatria e ricercatore di psicoterapia alla Dalhousie University di Halifax, Canada, ha esplorato l’efficacia della ISTDP (ora chiamata Psicoterapia Dinamica Intensiva a Breve Termine (Davanloo, 2000) per varie popolazioni di pazienti (disturbi somatici, disturbi di personalità, depressione, depressione resistente al trattamento), e in una varietà di impostazioni (ricovero, assistenza residenziale, studio privato), oltre a fare meta-analisi e analisi costi-efficacia. Il suo nuovo libro fornisce la visione più chiara di quello che è diventato un approccio psicoterapeutico ben articolato per aiutare i pazienti altamente resistenti in un setting di psicoterapia limitato nel tempo.
Organizzato in modo chiaro e ricco di esempi di casi vividi, Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) traccia gli approcci di trattamento ISTDP per il paziente con bassi, moderati e alti livelli di resistenza, così come quelli con “alta resistenza con repressione” o con “struttura caratteriale fragile”. Inoltre, Abbass mette questi casi nel contesto di una metapsicologia globale dell’inconscio, sottolineando l’importanza del trauma dell’attaccamento nell’eziologia della disfunzione psichica. Alcune di queste cose sono familiari allo studente occasionale di STDP: L’importanza del “Triangolo della Persona” nell’approccio dell’ISTDP al controtransfert e al transfert, in cui il terapeuta è identificato personalmente come “transfert”, così come la centralità del “Triangolo del Conflitto”, che include la difesa inconscia, gli impulsi e i sentimenti inconsci e l’ansia inconscia. Ma altri aspetti sono, forse, poco conosciuti. Centrale nel modello di Abbass (2015), per esempio, è l’ipotesi che l’ansia inconscia può essere manifestata sia attraverso la muscolatura striata (volontaria) o la muscolatura liscia (vasi sanguigni, intestino, vie respiratorie), o, nei pazienti più gravemente malati, da “disturbo cognitivo-percettivo e difese primitive” (p. 31).
Abbass (2015) sottolinea l’importanza centrale dell'”alleanza terapeutica inconscia” nella STDP, che presumibilmente contrasta le interpretazioni di transfert spesso abrasive e socialmente discordanti del terapeuta che iniziano fin dai primi momenti della terapia. Come si addice ad un approccio terapeutico che ha fatto qualche passo oltre il suo primo carismatico innovatore, la STDP ha ora un vocabolario sottile per descrivere le interazioni che avvengono nel corso del trattamento: Quello che Abbass chiama “sussurri dall’alleanza”, per esempio, “quando il paziente offre brevi dichiarazioni che riflettono una comprensione concisa delle sue difficoltà e degli ostacoli interni al trattamento” (p. 35). Un altro esempio: Lo “sblocco ripetuto dell’inconscio” che si verifica con i pazienti moderatamente resistenti, che “aprono l’accesso al senso di colpa, al dolore e ai sentimenti d’amore” (p. 121). Abbass categorizza i suoi casi usando metafore da favola: Il paziente come intrappolato in una “cantina sorvegliata” (p. 101), un “castello fortificato” (p. 133), o in uno stato di terrore, imprigionato in una “prigione” (p. 255). Inoltre, in un’appendice abbreviata, Abbass fornisce una breve panoramica dei dati che supportano l’ISTDP, comprese le serie di casi, gli studi randomizzati controllati e le meta-analisi, che egli interpreta come una chiara superiorità dell’ISTDP, anche se un clinico con altre convinzioni potrebbe rilevare una nota di entusiasmo terapeutico.
Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) è quindi una chiara e metodica articolazione di un approccio terapeutico ben sviluppato che è stato provato per decenni in una vasta gamma di popolazioni di pazienti e situazioni cliniche. La sua esposizione delle permutazioni del trattamento è esaustiva, e probabilmente non è per il lettore casuale, che difficilmente leggerà il libro dall’inizio alla fine. Il libro è più per i credenti che per gli scettici, poiché questi ultimi si troveranno a dubitare del vocabolario del trattamento e altro. Per quanto riguarda la tecnica, gli iniziati all’ISTDP probabilmente impareranno più dei novizi, anche se la completezza stessa del libro impressionerà coloro che non sanno nulla di questo approccio terapeutico. Per come la vedo io, c’è una sottigliezza nell’ISTDP che è un po’ difficile da cogliere dai resoconti giornalistici dell’ISTDP, o, per quel che conta, dal libro di Abbass. Come dice il mio collega Dr. Michael Laikin, MD, che pratica questa forma di terapia a New York City, “Se si guida sulla First Avenue al ritmo giusto, si colpiscono tutte le luci verdi” (comunicazione personale, 6 novembre 2015). Analogamente, con i pazienti ISTDP, “si vede come reagiscono e si continua. Se sono ansiosi, si mettono sulla difensiva, allora si rallenta” (Laikin, comunicazione personale, 6 novembre 2015). Un abile terapeuta STDP valuterà quindi ad ogni intervento come il paziente sta reagendo, se si sta spegnendo, e se rallentare o andare avanti. L’apparente aggressività del terapeuta ISTDP diventa così profondamente empatica, evocando un’alleanza terapeutica potentemente positiva. Il libro di Abbass presuppone che si sappia già tutto questo, e si concentra più su ciò che si dovrebbe fare che sul perché, o su come i pazienti vivono il lavoro, o su come cambiano. Non è assolutamente un primer dell’ISTDP, che credo sia ancora necessario.
Così, quando tutto è stato detto e fatto, cosa fare della STDP o ISTDP diversi decenni dopo che il New York Times ha dato il suo imprimatur? Si tratta di un approccio psicoterapeutico fortemente articolato, condotto con passione, e ora basato sull’evidenza, e ha tenuto testa ad altre terapie basate sull’evidenza. Sembra richiedere un livello più alto di formazione del terapeuta rispetto ad altri approcci basati sull’evidenza, come la CBT (Terapia Cognitiva Comportamentale) o la IPT (Terapia Interpersonale), il che può limitare la sua adozione a contesti di cura secondaria e terziaria. Rimangono delle domande, come è giusto che sia. Per esempio: alcune componenti dell’ISTDP possono essere incorporate in altri trattamenti, in modo simile al modo in cui gli interventi CBT possono essere incorporati nella terapia di sostegno o psicodinamica? Si può fare “un tocco di ISTDP” per alcuni pazienti, o è necessario fare “tutto ISTDP tutto il tempo”?
Alcune altre domande: C’è qualcosa nei concetti di Abbass sulla muscolatura scheletrica e liscia che esprime un’ansia inconscia? I pazienti “altamente resistenti”, comunque definiti, fanno davvero meglio con l’ISTDP che con altri approcci? Quali pazienti, quali resistenze? (Se così fosse, sarebbe certamente attraente per i molti pazienti che persistono in psicoterapie di molti anni senza progressi apprezzabili). La formazione dell’ISTPD può essere fatta al di fuori dei limitati confini degli istituti gestiti dai protetti di Davanloo? Può essere generalizzato al mondo più ampio, e testato da ricercatori di psicoterapia con diverse alleanze, piuttosto che, come accade di solito, da ricercatori che sono anche promotori di quel trattamento?
Quando la polvere si poserà, l’ISTDP sarà una terapia di prima linea? O un trattamento specializzato per i pazienti che non hanno risposto ad altre terapie? O forse, se potremo mai prevedere correttamente l’esito del trattamento, dovrebbe essere il trattamento di prima linea per alcuni sottogruppi di pazienti? Possiamo solo sperare che il Dr. Abbass continui il suo lavoro mentre ISTDP continua a farsi strada nel mondo.