Ha Ön egy bizonyos korú pszichoterapeuta, bizonyára emlékszik Dava Sobel újságíró 1982-es New York Times Magazine-cikkére a rövid távú dinamikus pszichoterápiáról (STDP; Davanloo, 1980). Az STDP-t (“a pszichiátria legagresszívebb formáját, amely Sigmund Freud elvein nyugszik”) a hagyományos pszichoanalitikus pszichoterápiával szembeállítva Sobel megjegyezte: “A terapeuta aktív, konfrontatív szerepet játszik a sok pszichoterapeuta által a hosszú távú kezelés során alkalmazott csendes, támogató hozzáállás helyett”. Azzal, hogy a terapeuta aktívan szembesíti a páciensek ellenállását, sőt “zaklatja” őket, arra kényszeríti a pácienst, hogy azonnal foglalkozzon alapvető problémáival, ahelyett, hogy (gyakran bizonytalan ideig) várna, amíg “készen áll” a komoly munkára.”
A cikkben Dr. Habib Davanloo, a McGill Egyetem ellentmondásos és karizmatikus pszichiátriaprofesszora szerepelt, aki kifejlesztette az STDP-t. A cikk tartalmazott egy kissé merész megjegyzést Dr. David Malan brit pszichiátertől, aki azt állította, hogy míg Freud felfedezte a tudatalattit, addig “Davanloo felfedezte, hogyan lehet azt terápiásan használni”. A kíméletlen, kíméletlen technikák mellett az STDP nevezetes volt a videokazetta használata miatt, amely a terápiás üléseket az elejétől a végéig rögzítette, lehetővé téve a terapeuták és a szupervízorok (valamint a betegek) számára, hogy a kezelés javítása céljából felülvizsgálják a terápia menetét. És figyelemre méltó volt egy bizonyos márkaépítési kérdés miatt is: Csak a maga Davanloo által képzett terapeuták – “vagy az ő tanítványai” – tudták megfelelően végezni az STDP-t; mások a páciens károsodását vagy rosszabbat kockáztatták.
Míg Sobel (1982) különböző fenntartásokkal és kritikákkal szolgált, az olvasó könnyen arra a következtetésre juthatott volna, hogy Davanloo STDP-je a pszichoanalízist a történelem szemétdombjára fogja söpörni. Végül is, miért lennének hajlandóak a páciensek beletörődni a határozatlan idejű, potenciálisan véget nem érő, gyakran kétes célokkal és tisztázatlan eredményekkel járó terápiába? És miért akarnának a terapeuták továbbra is heti két-három (vagy több) alkalommal találkozni a páciensekkel, amikor az idő töredéke alatt jobb eredményeket érhetnének el?
Hát, harmincvalahány évvel később, hol tartunk?
Nos, nyilvánvaló, hogy ma már viszonylag kevés páciens választja a pszichoanalízist annak minden szigorával és követelményével, adóügyi és egyéb szempontból egyaránt. A rövid távú megközelítések minden bizonnyal uralják a pszichoterápia világát, és itt van a különböző rövid kezelési megközelítések összehasonlító eredményvizsgálatainak sokasága (lásd pl. Wampold, 2001). Az ülések videofelvétele már nem botrányos; rutinná vált, legalábbis képzési és kutatási célokra. De joggal mondhatjuk, hogy az STDP nem vált az uralkodó rövid terápiás modellé. Ha valami, akkor a legtöbb terapeuta kerüli az STDP szemtelenül szemtől-szembe terápiás álláspontját, és helyette a kognitív viselkedéses, interperszonális és támogató pszichoterápia enyhébb beavatkozásait választja. A pszichodinamikus megközelítésekbe fektetett terapeuták valószínűleg inkább a transzferencia-fókuszú pszichoterápiát (TFP; Levy et al., 2006) vagy más rövid pszichodinamikus pszichoterápiákat választják (Leichsenring et al., 2014). Végül is a legtöbb (Luborsky et al., 2002), bár nem mindegyik (Marcus, O’Connell, Norris, & Sawaqdeh, 2014) metaanalízis megerősíti a Dodo Bird (Luborsky et al, 2002) bölcs egyenértékűségi hipotézisét (“mindenki nyert, tehát mindenkinek lesz díja”, 2. o.) – és miért tegyük ki a betegeket vagy a terapeutákat felesleges stressznek, hacsak nem tudjuk bizonyítani a jobb eredményeket?
És mégis hiba lenne leírni az STDP-t (Davanloo, 1980). Egyrészt, ahogy a metaanalizátorok az elmúlt évtizedben rájöttek, a Dodo Bird (Luborsky, et al., 2002) nem volt különösebben tájékozott a pszichoterápiás eredmények mediátorairól és moderátorairól, vagy az elsődleges vs. másodlagos eredmények fontosságáról. És szemléletesebb, klinikai szinten a Dodó madárnak kevés mondanivalója van arról, hogy mit tegyünk az egyes páciensek megsegítésére, akik nem reagáltak az első- vagy másodlagos terápiás megközelítésekre.”
Ez azt jelenti, hogy kerek-perec mindannyian hálásak lehetünk Dr. Allan Abbassnak, aki kutatásával és új könyvével, a Reaching Through Resistance (Az ellenálláson keresztül) című könyvével gazdagította a pszichoterápiás irodalmat: Advanced Psychotherapy Techniques (Abbass, 2015) című könyvével. Dr. Abbass, a kanadai Halifaxban található Dalhousie Egyetem pszichiátriaprofesszora és pszichoterápiakutatója az elmúlt tucatnyi évben az ISTDP (mai nevén intenzív rövid távú dinamikus pszichoterápia (Davanloo, 2000)) hatékonyságát vizsgálta különböző betegcsoportok (szomatikus zavarok, személyiségzavarok, depresszió, kezelésre rezisztens depresszió) esetében és különböző környezetben (fekvőbeteg, bentlakásos ellátás, magánrendelő), valamint metaanalíziseket és költséghatékonysági elemzéseket végzett. Új könyve az eddigi legtisztább betekintést nyújt abba, ami egy jól artikulált pszichoterápiás megközelítéssé vált a nagyon ellenálló páciensek segítésére egy időben korlátozott pszichoterápiás környezetben.
A Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) áttekinthetően szervezett és szemléletes esetpéldákkal teli könyv feltérképezi az ISTDP kezelési megközelítéseit az alacsony, közepes és magas szintű ellenállású, valamint a “magas elfojtással járó ellenállású” vagy “törékeny karakterstruktúrájú” páciensek számára. Abbass továbbá ezeket az eseteket a tudattalan átfogó metapszichológiájának kontextusába helyezi, hangsúlyozva a kötődési trauma fontosságát a pszichés diszfunkció etiológiájában. Mindezek egy része ismerős lehet az STDP alkalmi tanulmányozója számára: A “személy háromszögének” fontossága az ISTDP-ben az ellen-transzfer és az átvitel megközelítésében, amelyben a terapeuta személyesen azonosítja az “átvitelt”, valamint a “konfliktusháromszög” központi szerepe, amely magában foglalja a tudattalan védekezést, a tudattalan impulzusokat és érzéseket, valamint a tudattalan szorongást. Más aspektusok azonban talán ismeretlenek. Abbass (2015) modelljének központi eleme például az a hipotézis, hogy a tudattalan szorongás megnyilvánulhat akár a harántcsíkolt (akaratlagos) izmokon, akár a sima izmokon (erek, belek, légutak) keresztül, vagy – súlyosabb betegeknél – “kognitív-perceptuális zavarok és primitív védekezés” (p. 31).”
Abbass (2015) hangsúlyozza a “tudattalan terápiás szövetség” központi jelentőségét az STDP-ben, amely feltehetően ellensúlyozza a terapeuta gyakran abrázó és szociálisan diszkordáns, a terápia első pillanataitól kezdődő átviteli értelmezéseit. Ahogy az illik egy olyan terápiás megközelítéshez, amely néhány lépéssel túllépett első karizmatikus újítóján, az ISTDP ma már finom szókinccsel rendelkezik a kezelés során fellépő interakciók leírására: Amit Abbass “suttogásoknak nevez a szövetségből”, például “amikor a páciens rövid nyilatkozatokat kínál, amelyek tömören tükrözik nehézségeinek és a kezelés belső akadályainak megértését” (35. o.). Egy másik példa: A “tudattalan ismételt feloldása”, amely a mérsékelten ellenálló betegeknél történik, és amely “megnyitja a hozzáférést a bűntudathoz, a gyászhoz és a szeretetteljes érzésekhez” (121. o.). Abbass a mesékből vett metaforákkal kategorizálja az eseteit: A páciens, mint aki egy “őrzött pincében” (101. o.), egy “megerősített várban” (133. o.) vagy a terror állapotában, egy “börtönben” (255. o.) raboskodik. Továbbá egy rövidített függelékben Abbass rövid áttekintést ad az ISTDP-t alátámasztó adatokról, beleértve az esetsorozatokat, randomizált, kontrollált vizsgálatokat és metaanalíziseket, amelyeket úgy értelmez, mint amelyek az ISTDP egyértelmű fölényét mutatják, bár egy más kötődésű klinikus felfedezheti a terápiás lelkesedés hangját.
A Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) tehát egy jól kidolgozott terápiás megközelítés világos és módszeres megfogalmazása, amelyet évtizedeken át teszteltek a legkülönbözőbb betegcsoportokban és klinikai helyzetekben. A kezelés permutációinak bemutatása kimerítő, és valószínűleg nem az alkalmi olvasónak szól, aki valószínűleg nem fogja a könyvet elejétől a végéig elolvasni. A könyv inkább a hívőknek, mint a szkeptikusoknak szól, mivel az utóbbiak a kezelés szókincsében és még több mindenben fognak kételkedni. Ami a technikát illeti, az ISTDP-beavatottak valószínűleg többet fognak tanulni, mint a kezdők, bár a könyv maga a teljességével lenyűgözi azokat, akik semmit sem tudnak erről a kezelési megközelítésről. Megértésem szerint az ISTDP-nek van egy olyan finomsága, amelyet az ISTDP-ről szóló újságírói beszámolókból, vagy éppen Abbass könyvéből kissé nehéz megragadni. Ahogy kollégám, Dr. Michael Laikin, MD, aki a terápia e formáját New Yorkban gyakorolja, így fogalmazott: “Ha a First Avenue-n a megfelelő tempóban haladsz felfelé, minden zöld lámpát elérsz” (személyes közlés, 2015. november 6.). Analóg módon az ISTDP páciensek esetében “megnézzük, hogyan reagálnak, és folytatjuk tovább. Ha szoronganak, védekeznek, akkor lassítasz” (Laikin, személyes közlés, 2015. november 6.). Egy ügyes STDP-terapeuta tehát minden egyes beavatkozásnál felméri, hogyan reagál a páciens, nem zárkózik-e el, és hogy lassítson-e vagy haladjon tovább. Az ISTDP terapeuta látszólagos agresszivitása így mély empátiává válik, ami erőteljesen pozitív terápiás szövetséget idéz elő. Abbass könyve feltételezi, hogy ezt már tudja, és inkább arra összpontosít, hogy mit kell tennie, mint arra, hogy miért, vagy hogy a páciensek hogyan élik meg a munkát, vagy hogyan változnak. Határozottan nem az ISTDP alapozója, amire szerintem még mindig szükség van.
Hát, ha mindent elmondtunk, mit kezdjünk az STDP-vel vagy az ISTDP-vel több évtizeddel azután, hogy a New York Times kiadta az imprimaturát? Ez egy határozottan megfogalmazott, szenvedélyesen folytatott, és most már bizonyítékokon alapuló pszichoterápiás megközelítés, és megállta a helyét, amikor más bizonyítékokon alapuló terápiákkal szemben tesztelték. Úgy tűnik, hogy magasabb szintű terapeuta-képzést igényel, mint néhány más bizonyítékokon alapuló megközelítés, például a CBT (kognitív viselkedésterápia) vagy az IPT (interperszonális terápia), ami korlátozhatja az elfogadását a másodlagos és harmadlagos ellátásban. Kérdések maradnak, aminek így is kell lennie. Például: beilleszthetők-e az ISTDP egyes elemei más kezelésekbe, hasonlóan ahhoz, ahogyan a CBT beavatkozások beilleszthetők a szupportív vagy pszichodinamikus terápiába? Lehet-e “egy kis ISTDP-t” alkalmazni néhány betegnél, vagy “mindig csak ISTDP-t kell alkalmazni”?
Még néhány kérdés: Van valami Abbass elképzelésében a tudattalan szorongást kifejező váz- és simaizomzatról? A “nagyon ellenálló” betegek, bárhogyan is határozzuk meg őket, valóban jobban teljesítenek az ISTDP-vel, mint más megközelítésekkel? Mely betegek, milyen ellenállóképességűek? (Ha igen, akkor ez bizonyára vonzó lenne annak a sok páciensnek, akik sokéves pszichoterápiák során is kitartanak észrevehető fejlődés nélkül.) Lehet-e az ISTPD-t a Davanloo pártfogoltjai által vezetett intézetek korlátozott keretein kívül is képezni? Általánosítható-e a szélesebb világra, és kipróbálható-e a legkülönfélébb kötődésű pszichoterápiakutatók által, nem pedig – mint általában – olyan kutatók által, akik egyben e kezelés támogatói is?
Amikor a por leülepszik, az ISTDP lesz-e az első vonalbeli terápia? Vagy olyan betegek speciális kezelése, akik nem reagáltak más terápiákra? Vagy esetleg, ha valaha is megfelelően meg tudjuk jósolni a kezelés kimenetelét, a betegek bizonyos alcsoportjainál ez legyen az első vonalbeli kezelés? Csak remélni tudjuk, hogy Dr. Abbass folytatni fogja munkáját, miközben az ISTDP tovább tör utat magának a világban.