Si vous êtes un psychothérapeute d’un certain âge, vous vous souvenez sans doute de l’article du New York Times Magazine de 1982 sur la psychothérapie dynamique à court terme (STDP ; Davanloo, 1980) par la journaliste Dava Sobel. En opposant la STDP (« la forme la plus agressive de médecine psychique à reposer sur les principes de Sigmund Freud ») à la psychothérapie psychanalytique traditionnelle, Sobel notait : « Le thérapeute joue un rôle actif, de confrontation, au lieu de la position silencieuse de soutien utilisée par de nombreux psychothérapeutes dans les traitements à long terme. » En confrontant activement les résistances des patients, voire en les « harcelant », le thérapeute oblige le patient à s’attaquer immédiatement à ses problèmes fondamentaux, plutôt que d’attendre (souvent indéfiniment) qu’il soit « prêt » à travailler sérieusement.
L’article présentait le Dr Habib Davanloo, un professeur de psychiatrie controversé et charismatique de l’Université McGill qui avait développé le STDP. Il comprenait un commentaire quelque peu audacieux du psychiatre britannique Dr David Malan affirmant que, alors que Freud avait découvert l’inconscient, « Davanloo a découvert comment l’utiliser de manière thérapeutique. » Outre ses techniques abrasives et directes, le STDP était remarquable pour son utilisation de la vidéo, qui enregistrait les séances de thérapie du début à la fin, permettant aux thérapeutes et aux superviseurs (ainsi qu’aux patients) de revoir le déroulement de la thérapie dans le but d’améliorer le traitement. Et elle était remarquable pour un certain problème de marque : Seuls les thérapeutes formés par Davanloo lui-même – « ou ses disciples » – pouvaient effectuer correctement la STDP ; les autres risquaient d’endommager le patient ou pire.
Bien que Sobel (1982) ait fourni diverses mises en garde et critiques, les lecteurs auraient pu facilement conclure que la marque de Davanloo de la STDP allait balayer la psychanalyse dans les poubelles de l’histoire. Après tout, pourquoi les patients seraient-ils prêts à supporter une thérapie indéfinie, potentiellement interminable, avec des objectifs souvent douteux et des résultats peu clairs ? Et pourquoi les thérapeutes voudraient-ils continuer à voir leurs patients deux ou trois (ou plus) fois par semaine alors qu’ils pourraient obtenir de meilleurs résultats en une fraction du temps ?
Alors, trente et quelques années plus tard, où en sommes-nous ?
Bien, il est clair que relativement peu de patients choisissent maintenant la psychanalyse avec toutes ses rigueurs et ses exigences, fiscales et autres. Les approches à court terme ont certainement fini par dominer le monde de la psychothérapie, et il existe une pléthore d’études comparatives des résultats de diverses approches de traitement bref (voir, par exemple, Wampold, 2001). L’enregistrement vidéo des séances n’est plus scandaleux ; il est devenu une routine, du moins à des fins de formation et de recherche. Mais il est juste de dire que la PTSD n’est pas devenue le modèle prédominant de thérapie brève. En fait, la plupart des thérapeutes évitent la position thérapeutique effrontément directe de la STDP et choisissent plutôt les interventions plus douces de la psychothérapie cognitivo-comportementale, interpersonnelle et de soutien. Les thérapeutes investis dans les approches psychodynamiques sont probablement plus susceptibles de choisir d’apprendre la psychothérapie centrée sur le transfert (TFP ; Levy et al., 2006), ou d’autres psychothérapies psychodynamiques brèves (Leichsenring et al., 2014). Après tout, la plupart (Luborsky et al., 2002), mais pas toutes (Marcus, O’Connell, Norris, &Sawaqdeh, 2014), des méta-analyses confirment l’hypothèse d’équivalence sage de l’Oiseau de Dodo (Luborsky et al., 2002) la sage hypothèse d’équivalence ( » tout le monde a gagné, donc tout le monde aura des prix « , p. 2) – et pourquoi soumettre les patients ou les thérapeutes à un stress inutile à moins que vous puissiez prouver de meilleurs résultats ?
Et pourtant, ce serait une erreur de faire une croix sur la STDP (Davanloo, 1980). D’une part, comme les méta-analystes l’ont réalisé au cours de la dernière décennie, l’oiseau Dodo (Luborsky, et al., 2002) n’était pas particulièrement bien informé sur les médiateurs et les modérateurs des résultats de la psychothérapie, ou sur l’importance des résultats primaires par rapport aux résultats secondaires. Et, à un niveau clinique plus granulaire, l’oiseau de Dodo a peu à dire sur ce qu’il faut faire pour aider les patients individuels qui n’ont pas répondu aux approches thérapeutiques de premier ou de second tour.
Ce qui revient à dire, d’une manière détournée, que nous devrions tous être reconnaissants au Dr Allan Abbass, qui a enrichi la littérature sur la psychothérapie avec ses recherches et son nouveau livre Reaching Through Resistance : Techniques avancées de psychothérapie (Abbass, 2015). Au cours des douze dernières années, le Dr Abbass, professeur de psychiatrie et chercheur en psychothérapie à l’université Dalhousie à Halifax, au Canada, a exploré l’efficacité de l’ISTDP (désormais appelée psychothérapie dynamique intensive à court terme (Davanloo, 2000) pour diverses populations de patients (troubles somatiques, troubles de la personnalité, dépression, dépression résistante au traitement), et dans divers contextes (patients hospitalisés, soins résidentiels, cabinet privé), tout en effectuant des méta-analyses et des analyses coût-efficacité. Son nouveau livre fournit la vision la plus claire à ce jour de ce qui est devenu une approche psychothérapeutique bien articulée pour aider les patients très résistants dans un cadre de psychothérapie limité dans le temps.
Clairement organisé, et rempli d’exemples de cas vivants, Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) cartographie les approches de traitement ISTDP pour le patient avec des niveaux de résistance faibles, modérés et élevés, ainsi que ceux avec une « résistance élevée avec répression », ou avec une « structure de caractère fragile ». En outre, Abbass place ces cas dans le contexte d’une métapsychologie complète de l’inconscient, soulignant l’importance du traumatisme d’attachement dans l’étiologie du dysfonctionnement psychique. Certains de ces éléments sont familiers à l’étudiant occasionnel de la STDP : L’importance du « Triangle de la Personne » dans l’approche de la STDP du contre-transfert et du transfert, dans lequel le thérapeute est personnellement identifié comme « transfert », ainsi que la centralité du « Triangle du Conflit », qui inclut la défense inconsciente, les impulsions et les sentiments inconscients, et l’anxiété inconsciente. Mais d’autres aspects sont, peut-être, peu familiers. Au centre du modèle d’Abbass (2015), par exemple, se trouve l’hypothèse selon laquelle l’anxiété inconsciente peut se manifester soit par les muscles striés (volontaires), soit par les muscles lisses (vaisseaux sanguins, intestins, voies respiratoires), soit, chez les patients plus gravement malades, par » une perturbation cognitive-perceptive et des défenses primitives » (p. 31).
Abbass (2015) souligne l’importance centrale de » l’alliance thérapeutique inconsciente » dans la STDP, qui contrecarre vraisemblablement les interprétations transférentielles souvent abrasives et socialement discordantes du thérapeute qui commencent dès les premiers moments de la thérapie. Comme il sied à une approche thérapeutique qui a dépassé de quelques pas son premier innovateur charismatique, l’ISTDP dispose désormais d’un vocabulaire subtil pour décrire les interactions qui se produisent au cours du traitement : Ce que Abbass appelle les « chuchotements de l’alliance », par exemple, « lorsque le patient offre de courtes déclarations reflétant une compréhension concise de ses difficultés et des obstacles intérieurs du traitement » (p. 35). Autre exemple : Le « déverrouillage répété de l’inconscient » qui se produit avec les patients modérément résistants, qui « ouvre l’accès à la culpabilité, au chagrin et aux sentiments amoureux » (p. 121). Abbass catégorise ses cas en utilisant des métaphores tirées de contes de fées : Le patient comme piégé dans une « cave gardée » (p. 101), un « château fort » (p. 133), ou dans un état de terreur, emprisonné dans un « donjon » (p. 255). De plus, dans une annexe abrégée, Abbass fournit un bref aperçu des données soutenant l’ISTDP, y compris des séries de cas, des études contrôlées randomisées et des méta-analyses, qu’il interprète comme montrant une supériorité claire de l’ISTDP, bien qu’un clinicien ayant d’autres allégeances puisse détecter une note d’enthousiasme thérapeutique.
Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) est donc une articulation claire et méthodique d’une approche thérapeutique bien développée qui a été testée pendant des décennies dans un large éventail de populations de patients et de situations cliniques. Son exposition des permutations du traitement est exhaustive et ne s’adresse probablement pas au lecteur occasionnel, qui a peu de chances de lire le livre du début à la fin. Le livre s’adresse davantage aux croyants qu’aux sceptiques, car ces derniers se retrouveront à douter du vocabulaire du traitement et plus encore. Sur le plan technique, les initiés à l’ISTDP apprendront probablement plus que les novices, mais l’exhaustivité même du livre impressionnera ceux qui ne connaissent pas cette approche thérapeutique. D’après ce que je comprends, l’ISTDP comporte une subtilité qu’il est quelque peu difficile de saisir à partir des comptes rendus journalistiques de l’ISTDP ou, d’ailleurs, du livre d’Abbass. Comme le dit mon collègue, le Dr Michael Laikin, MD, qui pratique cette forme de thérapie à New York, » si vous remontez la First Avenue au bon rythme, vous passez tous les feux verts » (communication personnelle, 6 novembre 2015). De manière analogue, avec les patients ISTDP, » vous voyez comment ils réagissent et vous continuez. S’ils sont anxieux, sur la défensive, alors vous ralentissez » (Laikin, communication personnelle, 6 novembre 2015). Un thérapeute STDP habile évaluera donc à chaque intervention comment le patient réagit, s’il se renferme, et s’il faut ralentir ou aller de l’avant. L’agressivité apparente du thérapeute ISTDP devient ainsi profondément empathique, évoquant une alliance thérapeutique puissamment positive. Le livre d’Abbass part du principe que vous savez déjà tout cela, et se concentre davantage sur ce que vous devez faire que sur le pourquoi, ou sur la façon dont les patients vivent le travail, ou sur la façon dont ils changent. Il ne s’agit absolument pas d’une introduction à l’ISTDP, qui, à mon avis, est toujours nécessaire.
Alors, quand tout est dit et fait, que faire de la STDP ou de l’ISTDP plusieurs décennies après que le New York Times ait donné son imprimatur ? Il s’agit d’une approche psychothérapeutique fortement articulée, menée avec passion, et désormais fondée sur des preuves, et qui a tenu bon lorsqu’elle a été testée par rapport à d’autres thérapies fondées sur des preuves. Elle semble exiger un niveau de formation des thérapeutes plus élevé que d’autres approches fondées sur des données probantes, telles que la TCC (thérapie cognitivo-comportementale) ou la TIP (thérapie interpersonnelle), ce qui pourrait limiter son adoption aux établissements de soins secondaires et tertiaires. Des questions demeurent, ce qui est normal. Par exemple : certains éléments de l’ISTDP peuvent-ils être intégrés à d’autres traitements, de la même manière que les interventions TCC peuvent être intégrées à une thérapie de soutien ou psychodynamique ? Pourriez-vous faire » une touche d’ISTDP » pour certains patients, ou devez-vous faire » tout ISTDP tout le temps » ?
Encore quelques questions : Y a-t-il quelque chose aux concepts d’Abbass sur les muscles squelettiques et lisses exprimant une anxiété inconsciente ? Les patients « très résistants », quelle que soit la définition qu’on leur donne, réussissent-ils effectivement mieux en ISTDP qu’avec d’autres approches ? Quels patients, quelles résistances ? (Si c’est le cas, cette approche serait certainement attrayante pour les nombreux patients qui persistent dans des psychothérapies de plusieurs années sans progrès appréciable). La formation à l’ISTPD peut-elle se faire en dehors du cadre limité des instituts dirigés par les protégés de Davanloo ? Peut-elle être généralisée au monde entier, et testée par des chercheurs en psychothérapie aux allégeances variées, plutôt que, comme c’est généralement le cas, par des enquêteurs qui sont aussi des promoteurs de ce traitement ?
Quand la poussière retombera, l’ISTDP sera-t-elle une thérapie de première ligne ? Ou un traitement spécialisé pour les patients qui n’ont pas répondu aux autres thérapies ? Ou peut-être, si nous pouvons un jour prédire correctement le résultat du traitement, devrait-il être le traitement de première ligne pour certains sous-groupes de patients ? Nous ne pouvons qu’espérer que le Dr Abbass poursuivra son travail alors que l’ISTDP continue de faire son chemin dans le monde.