Case report
En 58-årig kvinde præsenterede sig med en 4 måneders historie af progressiv svaghed i skuldre og lår. På det tidspunkt rapporterede hun manglende evne til at gå op ad trapper eller løfte tunge genstande. Hun var nødt til at løfte sine ben for at komme ud af bilen. Patienten kunne stadig åbne krukker og bruge redskaber. Hun benægtede enhver form for feber, kulderystelser, vægttab, anoreksi, ledsmerter, dysfagi, Raynauds fænomen, hududslæt og varme- eller kuldeintolerance.
Patientens sygehistorie var signifikant for hyperlipidæmi, som oprindeligt blev behandlet med atorvastatin 40 mg dagligt i over et år. Det blev erstattet med simvastatin 20 mg dagligt på grund af muskelsmerter. Hun var på simvastatin i 8 måneder, da det blev afbrudt sekundært til tilbagevenden af muskelsmerter og svaghed. Hendes sygehistorie omfattede også diabetes mellitus type 2, hypertension og hyperthyreoidisme. Sidstnævnte blev behandlet med radioaktiv ablation for over 30 år siden. Hendes hjemmemedicinering ved indlæggelsen var alprazolam, aspirin, glipizid, metformin, hydrochlorthiazid, lisinopril og levothyroxin. Hun havde en 43-pakke-årig rygehistorik, men benægtede alkohol- eller stofbrug. Patienten havde ingen familieanamnese for autoimmune eller neuromuskulære sygdomme.
Ved fysisk undersøgelse havde hun symmetrisk muskelsvaghed med scoring 2 ud af 5 på hofter og 4 ud af 5 på skuldre. Hun var ikke i stand til at sidde eller stå uden støtte. Muskelstyrken i nakke, albuer, håndled, hænder, knæ og ankler var normal. De dybe senereflekser var intakte uden sansetab. Der var ingen muskelatrofi eller fascikulation. Hun havde intet hududslæt eller aktiv arthritis.
Laboratorieundersøgelser viste signifikant forhøjet kreatinphosphokinase (CPK) på 7.562 enheder/L (normalt interval 26-192 enheder/L) med normalt skjoldbruskkirtelstimulerende hormon på 1,9 µIU/mL (normalt interval 0,5-5,0 µIU/mL) og erytrocytsedimentationshastighed på 19 (normalt<20). Elektromyografi blev udført på højre øvre og nedre ekstremiteter og viste myopatiske forandringer i deltoideus, hoftebøjere og ekstensorer.
Patienten gennemgik efterfølgende en biopsi af venstre quadriceps. Patologien viste unormal variation i myofibrenes størrelse (Fig. 1a) med et mønster af degenererende og regenererende fibre (Fig. 1b). Der var ingen rimmede vacuoler eller inflammatoriske infiltrater. Immunohistokemisk farvning viste reaktivitet for det store histokompatibilitetskompleks 1 (MHC-1) i 3-5 % af myofibrene. Membranangrebskomplekset (C5b-9) var positivt i endomysiale kapillærer i et plettet mønster (fig. 1c). Det overordnede billede af markant nekrose af myofibre uden inflammatorisk infiltrat talte stærkt for nekrotiserende autoimmun myopati. Test for autoantistoffer var negative, herunder antinukleære antistoffer, reumatoid faktor, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB og anti-Jo-1. Myositis-panelet var negativt for PL-7 Ab, PL-12Ab, EJ Ab, OJ Ab, SRP Ab, Mi-2 Ab og Ku Ab. Patienten var også seronegativ for hepatitis A-, B- og C-infektioner. En computerbaseret CT-scanning af brystet, maven og bækkenet var ubemærket med hensyn til malignitet. Den kliniske diagnose statin-associeret nekrotiserende myopati blev stillet i betragtning af hendes historie med statin-eksponering og manglen på tegn på bindevævssygdom, aktiv virusinfektion eller malignitet.
Muskelbiopsi af venstre quadriceps. (a) Bevis for muskelfiberatrofi med unormal variation i myofibrenes størrelse. Bemærk fraværet af inflammatoriske infiltrater. (b) Regenererende muskelfibre (pil). (c) Positiv farvning af membranangrebskompleks (pil) i endomysiale kapillærer.
Patienten blev startet på prednison 60 mg dagligt, som blev nedtrappet til 10 mg i løbet af 4 måneder. Hun fik også methotrexat op til 25 mg ugentligt. Patientens svaghed var imidlertid refraktær over for behandlingen med et CPK-niveau på 3 553 U/L efter 4 måneder. Den immunosuppressive behandling blev optrappet til azathioprin 100 mg dagligt og derefter mycophenolatmofetil op til 3.000 mg, også uden væsentlig forbedring efter 8 måneder. Endelig fik patienten rituximab 1.000 mg i to doser, hvilket resulterede i en dramatisk forbedring af hendes muskelstyrke, funktionelle status og CPK-niveau. Sidstnævnte kom ned på et niveau på 751 enheder/L inden for 2 måneder efter rituximab. Efter rituximabbehandlingen var patientens styrke i de øvre lemmer tilbage til baseline efter 1 måned, og hun var i stand til at gå op ad trapper efter 3 måneder. Hun opretholdt sin remission med prednison 10 mg og mycophenolatmofetil 3.000 mg.