Enligt en färsk rapport från Harvard är läkares utbrändhet ”en folkhälsokris som kräver åtgärder”.
Hälften av alla läkare rapporterar om oroväckande symtom: depression, utmattning, otillfredsställelse och en känsla av misslyckande. Dessa läkare löper dubbelt så stor risk att begå ett allvarligt medicinskt fel, visar forskning. Experter förutspår att om man inte tar itu med problemet kommer utbrändhet att ytterligare undergräva läkarnas psykiska hälsa och radikalt underminera patientvården.
På medicinska konferenser och i sociala medier står kliniker från alla specialiteter i kö för att erbjuda sina tankar om, och lösningar på, detta växande hot. Men trots känslan av brådska och överflödet av åsikter är problemet i sig knappt förstått och illa definierat. I en systematisk genomgång av den vetenskapliga litteraturen fann man 142 olika betydelser för termen ”utbrändhet” i ett kliniskt sammanhang.
Om det finns en sak som läkarna är överens om är det källan till problemet. Utbrändhet, säger de, är resultatet av vårt trasiga sjukvårdssystem.
Systemet som syndabock
När de tillfrågas om orsakerna pekar kliniker faktiskt på en samling systemiska hinder som lagts i deras väg: för många byråkratiska uppgifter, för mycket myndighetsinblandning, för lite lön, för många timmar på kontoret och för mycket tid framför datorn.
Det råder ingen tvekan om att dessa systemiska problem är viktiga bidragande orsaker till läkares missnöje. Men de är inte de enda faktorerna som orsakar eller förvärrar utbrändhetsproblemet.
Den kanske mest brännande frågan inom medicinen är en fråga som du inte kommer att se i trådar i sociala medier eller höra om på medicinska konferenser. Under min tid som läkare, medicinsk utbildare och vd för hälso- och sjukvården har jag observerat en intensifierad sammandrabbning mellan den medicinska vetenskapens framsteg och den medicinska kulturens envishet.
Denna sammandrabbning skadar både läkare och patienter.
Den här kolumnen och de två följande kommer att noggrant undersöka vårt lands trasiga medicinska kultur och dess outsägliga roll i läkares utbrändhetskris. Min förhoppning är att belysa tidigare outtalade sanningar för att bidra till att förändra den medicinska praktiken, förbättra patienternas hälsa och lindra en del av den smärta som läkarna känner. I den första delen av den här serien undersöks samspelet mellan läkarkåren och data om kliniska prestationer.
Data om kliniska prestationer:
För 2000-talet antogs det att alla läkare (med sällsynta undantag) var mycket skickliga och effektiva. Detta började förändras i början av 2000-talet när elektroniska patientjournaler började användas. Deras datorkraft gjorde det möjligt för sjukvårdsledare och betalare att spåra ett stort antal mätvärden: från blodtryckskontroll till blodglukoshantering och cancerprevention.
Dessa nyligen kodifierade data avslöjade en obekväm sanning: Inte alla läkare presterar på topp inom sin specialitet. Vissa läkare minskar till exempel antalet dödsfall i stroke, hjärtsjukdomar och cancer med 30-50 % jämfört med andra läkare i delstaten, samhället och till och med den egna läkargruppen.
För att belysa dessa variationer föddes rapporten om jämförande prestationer. Vid lunch- och utbildningstillfällen och i personliga brev från försäkringsbolag och statliga betalare började läkarna få regelbunden information om sina kliniska prestationer. Bland läkare har dessa rapporter blivit en källa till frustration, ångest och missnöje – alla symtom som är förknippade med utbrändhet.
Ingenstans är konflikten mellan läkare och data tydligare än inom primärvården. Det beror inte på att läkare inom primärvården presterar sämre jämfört med andra specialiteter (motsatsen är sann). Snarare är det så att de uppgifter som är förknippade med primärvård ger betydligt fler datapunkter som kan ligga till grund för jämförande bedömningar. Detta faktum sätter dessa läkare i centrum för en intensifierad konflikt mellan medicinsk kultur och medicinsk vetenskap.
Varför mätvärden kolliderar med medicinsk kultur
Som kliniker och vetenskapsmän förstår läkare i grunden att data och evidensbaserade rekommendationer förbättrar patienternas hälsa och livslängd. Ändå skapar jämförande resultatrapporter missnöje och förbittring och kolliderar med den traditionella medicinska kulturen på två viktiga sätt.
Den första kollisionen har att göra med klyftan mellan vad rapporterna betonar och vilka aspekter av medicinen som läkarna värdesätter mest.
I årtionden lockades landets bästa läkarstudenter till primärvården för att få lära sig att ställa svåra medicinska diagnoser. Att behärska denna färdighet krävde en intrikat blandning av kreativitet, intuition och erfarenhet. Men i och med införandet av ultraljud, MRT och andra sofistikerade verktyg ägnar primärvårdsläkare nu mycket mindre tid åt att lösa diagnostiska gåtor.
Istället ägnar de mer tid och energi åt att försöka förebygga sjukdomar och hantera kroniska sjukdomar. Verktygen för dessa uppgifter är imponerande i sin utformning och effektivitet. Tack vare vetenskapliga framsteg är primärvårdsläkare idag utrustade med evidensbaserade metoder som drivs av datoriserade algoritmer som ger överlägsna kliniska resultat och räddar patienters liv. Men för primärvårdsläkare känns allt detta som ”kokboksmedicin”
Den medicinska kulturen har alltid värderat läkarens autonomi, personliga erfarenhet och kreativitet. Att uppnå de bästa resultaten för jämförande prestationer är däremot en fråga om att följa en rad föreskrivna steg. Och att konsekvent följa dessa riktlinjer känns robotiskt och förnedrande för läkarna.
Den andra konflikten har att göra med hur läkarna tar emot och uppfattar uppgifterna om jämförande prestanda.
I rapporterna rangordnas varje läkare (i organisationen eller samhället) från högst till lägst för varje mått. Föreställ dig att du tittar ner på listan med namn och ser dig själv i mitten av gruppen. Du kanske har varit en ”A”-elev under hela gymnasiet och högskolan, men dessa centraliserade mätvärden tyder nu på något ganska upprörande. Jämfört med andra läkare i USA är du en medelmåtta. Översatt till akademiska termer är du en ”C”-läkare. Du har aldrig fått ett genomsnittligt betyg under din akademiska karriär. Detta känns som en spark i magen.
Verkligheten är att jämförande resultatrapporter inte inspirerar läkare att förbättra sig för sina patienters räkning. De får dem snarare att konkurrera med andra inom sin specialitet och uppmuntrar läkarna att betrakta sina kollegor som hot – på samma sätt som olympiska konståkare betraktar sina rivaler. Upplevelsen av att bli rankad (en process som upprepas månadsvis eller kvartalsvis) undergräver läkarens kärlek till att utöva medicin.
Hur läkare kan omformulera jämförande data och återta sitt syfte
I podcasten Fixing Healthcare berättade den före detta CMS-administratören Don Berwick för mig att amerikansk hälso- och sjukvård måste gå på en mätningsdiet.
”Jag efterlyser en minskning av mängden mätningar inom den amerikanska sjukvården med 75 procent under en fyra- eller femårsperiod”, sade han och levererade därmed en av de mest populära idéerna som någonsin presenterats i podcasten.
Men om det finns något som talar för det antal prestationsmått som för närvarande finns på plats, så är det detta: Nästan alla läkare är utmärkta på vissa områden medan de brister på andra. Om man tillämpar detta på primärvården kan läkarledare använda resultatdata för att identifiera styrkeområden för varje läkare. De kan sedan uppmuntra dem med superlativa färdigheter att hjälpa andra att förbättra sig.
Med tanke på värdet av lagarbete kan läkarna fundera på att införliva ett koncept som jag kallar ”Group Excellence”.
Modellen för Group Excellence betonar värdet av samarbetsförmåga. I stället för att ställa läkarna mot varandra uppmuntras de att fråga: Hur kan vi maximera våra patienters hälsa? Hur kan vi arbeta tillsammans för att förbättra allas prestationer?
Och även om konsekvent dåliga prestationer måste åtgärdas för att skydda patienterna, hjälpte denna förändring av fokus – från att upptäcka misslyckanden till att hitta styrkor – läkarna i The Permanente Medical Group (TPMG) att snabbt förbättra sina kliniska resultat under min tid som vd. Med hjälp av detta tillvägagångssätt uppnådde vi den bästa amerikanska rankningen när det gäller kvalitetsresultat från National Committee for Quality Assurance (NCQA). Och medan den totala läkartillfredsställelsen i hela USA minskade från 2007 till 2017 var mer än 90 % av TPMG:s läkare fortfarande ”mycket nöjda” med sitt arbete, enligt interna undersökningar.
Det är dags att omformulera medicinens inställning till resultatmätning. Det börjar med att erkänna den svåra verkligheten att 50 % av alla läkare får poäng på den nedre halvan. Detta får många läkare att uppleva skam och besvikelse. Det behöver inte vara så här.
Stanfordforskaren Carol Dweck fann att vi alla prenumererar på ett av två tankesätt. I ett ”fixerat tankesätt” tror människor att deras grundläggande egenskaper – säg deras intelligens eller talang – är ändliga. Detta stämmer överens med den traditionella medicinska kulturen, som alltid har utgått från att man antingen ”har det” eller inte.
I ett ”tillväxttänkande” tror människor att deras förmågor kan utvecklas. Detta synsätt skapar en kärlek till inlärning och ger bränsle till en strävan efter större prestationer.
I takt med att sjukvårdsorganisationer rör sig mot mer integrerade vårdleveransmodeller har ledarna en möjlighet att omfamna detta tillväxttänkande och därmed främja samarbete framför konkurrens. Genom att betona den enorma inverkan som dessa mått har på patienternas hälsa – samtidigt som man firar gruppens övergripande förbättringar – kan ledarna återknyta läkarna till medicinens grundläggande uppdrag.
När kulturen kolliderar med vetenskapen är det enda sättet att skydda patienterna att förändra kulturen. Att hjälpa läkarna att bli en del av lösningen ger de bästa möjligheterna till framgång.
Läkare har rätt att klaga på krångliga försäkringsformulär, höga patientvolymer och andra systemiska hinder för bättre vård. Men så länge de ser jämförande data som inget annat än ”mätvärden”, och så länge läkarna felaktigt tolkar rankningarna som mått på det individuella självvärdet, kommer utbrändhetsproblemet att bestå.
Läkarna har en möjlighet att i grunden förändra den medicinska kulturen. Genom att anamma data som ett pedagogiskt verktyg och genom att arbeta tillsammans för att stärka sin kollektiva prestation kan dagens läkare förbättra patienternas hälsa, öka det kliniska kamratskapet och minska symptomen på utbrändhet.