Die beste Clozapin-Dosierung für Ihren psychotischen Patienten zu finden, kann eine Herausforderung sein, weil jede gegebene Dosis des Medikaments sehr unterschiedliche Clozapin-Serumspiegel ergibt. Diese interindividuelle Variabilität spiegelt den komplexen Metabolismus von Clozapin wider.
Die Ermittlung der Serumspiegel wird Ihnen helfen festzustellen, ob Ihr Patient aufgrund einer unzureichenden Dosierung psychotisch bleibt oder ob Ihr asymptomatischer Patient sicher eine niedrigere Dosis erhalten kann, um die Nebenwirkungen zu minimieren, ohne einen psychotischen Rückfall zu riskieren. Wenn Sie die folgenden Richtlinien befolgen, können Sie die Clozapin-Werte optimal nutzen.
Messung der Clozapin-Werte
Messen Sie Clozapin als Steady-State-Trogspiegel. Ich messe sie in der Regel 12 Stunden nach der letzten Dosis (z. B. morgens nach der nächtlichen Dosis) und mehrere Tage nach Beginn der Behandlung.
Wenn Sie einen Clozapinspiegel bestellen, geben die meisten Labors drei Zahlen an: Clozapin, Norclozapin und deren Summe. Die Literatur befasst sich nur mit der klinischen Verwendung von Clozapinspiegeln und ignoriert den viel weniger aktiven Metaboliten, Norclozapin.
Interpretation von Clozapinspiegeln
Obwohl es keine einfache Beziehung zwischen Clozapinspiegeln, therapeutischer Wirksamkeit und Toxizität gibt, wurden in einer randomisierten klinischen Studie an Patienten mit chronischer Schizophrenie1 drei sich nicht überschneidende Bereiche verglichen und festgestellt:
- der „mittlere“ Bereich (200 bis 300 ng/ml) ist ein gutes Anfangsziel
- der niedrige Bereich (50 bis 150 ng/ml) ist nicht so wirksam wie der mittlere oder hohe Bereich
- der hohe Bereich (350 bis 450 ng/ml) kann versucht werden, wenn das klinische Ansprechen unzureichend ist, obwohl der hohe Bereich nicht wirksamer war als der mittlere Bereich
- sehr hohe Spiegel (d.h. >1.000 ng/mL kombinierte Clozapin- und Norclozapinspiegel) haben keinen nachgewiesenen Nutzen und erhöhen das Anfallsrisiko.
Diese Leitlinien beruhen auf der Dosierung bid oder tid. Wenn Ihr Patient Clozapin nur nachts erhält, sollten Sie den höheren morgendlichen Spiegel im Vergleich zur gleichen Dosis, die nach einem geteilten Zeitplan verabreicht wird, berücksichtigen.
Anpassung der Clozapin-Dosis
Nachdem Sie nun einen genauen Wirkstoffspiegel haben, können Sie sich die lineare Pharmakokinetik von Clozapin zunutze machen. Wenn Sie die Dosis verdoppeln, verdoppeln Sie den Spiegel; wenn Sie die Dosis halbieren, halbieren Sie den Spiegel.
Betrachten Sie zum Beispiel den Fall eines Schizophrenie-Patienten, der trotz einer Clozapin-Dosis von 200 mg bid (400 mg/d) psychotisch bleibt. Sein Clozapinspiegel liegt bei 100 ng/ml (d. h. im unteren Bereich) und sein Norclozapinspiegel bei 50 ng/ml. Dieser Patient bräuchte die doppelte Dosis (800 mg/d), um einen Clozapinspiegel am unteren Ende des mittleren Bereichs (200 ng/mL) zu erreichen. Beachten Sie, dass der Norclozapinspiegel bei dieser Berechnung nicht berücksichtigt wird.