Trouver la meilleure posologie de clozapine pour votre patient psychotique peut être un défi car toute dose donnée du médicament donne des taux sériques de clozapine très variables. Cette variabilité interindividuelle reflète le métabolisme complexe de la clozapine.
L’obtention des taux sériques vous aidera à déterminer si votre patient reste psychotique en raison d’une posologie insuffisante ou si votre patient asymptomatique peut recevoir en toute sécurité une dose plus faible pour minimiser les effets secondaires sans risquer une rechute psychotique. Le respect de ces directives vous aidera à faire le ban usage des niveaux de médicament de clozapine.
Obtenir des niveaux de clozapine
Mesurer la clozapine comme des niveaux de creux à l’état d’équilibre. Je les prélève généralement 12 heures après la dernière dose (comme le matin après la dose nocturne) et plusieurs jours après le début du traitement.
Lorsque vous commandez un taux de clozapine, la plupart des laboratoires rapportent 3 chiffres : clozapine, norclozapine et leur somme. La littérature ne traite que de l’utilisation clinique des taux de clozapine et ignore le métabolite beaucoup moins actif, la norclozapine.
Interprétation des taux de clozapine
Bien qu’il n’y ait pas de relation simple entre les taux de clozapine, l’efficacité thérapeutique et la toxicité, un essai clinique randomisé de patients atteints de schizophrénie chronique1 a comparé 3 fourchettes ne se chevauchant pas et a trouvé :
- la gamme « moyenne » (200 à 300 ng/mL) est une bonne cible initiale
- la gamme basse (50 à 150 ng/mL) n’est pas aussi efficace que les niveaux moyens ou élevés
- la gamme haute (350 à 450 ng/mL) peut être essayée si la réponse clinique est insuffisante, bien que la gamme élevée n’ait pas été plus efficace que la gamme moyenne
- des niveaux très élevés (c’est-à-dire >1 000 ng/mL de clozapine et de norclozapine combinées) n’ont pas de bénéfice prouvé et augmentent le risque de crise.
Ces directives sont basées sur une posologie bid ou tid. Si votre patient reçoit de la clozapine uniquement la nuit, tenez compte du taux plus élevé le matin par rapport à la même dose administrée selon un schéma fractionné.
Ajustement de la dose de clozapine
Maintenant que vous avez un taux précis de médicament, profitez de la pharmacocinétique linéaire de la clozapine. Si vous doublez la dose, vous doublez le niveau ; si vous divisez la dose par deux, vous divisez le niveau par deux.
Par exemple, considérez le cas d’un patient schizophrène qui reste psychotique malgré une dose de clozapine de 200 mg bid (400 mg/d). Son taux de clozapine est de 100 ng/ml (c’est-à-dire dans la fourchette basse) et son taux de norclozapine est de 50 ng/ml. Ce patient aurait besoin de doubler sa dose (800 mg/j) pour atteindre un taux de clozapine à l’extrémité inférieure de la fourchette moyenne (200 ng/mL). Notez que le taux de norclozapine est ignoré pour ce calcul.