Det kan være en udfordring at finde den bedste clozapindosis til din psykotiske patient, fordi enhver given dosis af lægemidlet giver meget varierende clozapin-serumniveauer. Denne interindividuelle variabilitet afspejler clozapins komplekse metabolisme.
Opnåelse af serumniveauer vil hjælpe dig med at afgøre, om din patient forbliver psykotisk på grund af utilstrækkelig dosering, eller om din asymptomatiske patient sikkert kan få en lavere dosis for at minimere bivirkninger uden risiko for psykotisk tilbagefald. Hvis du følger disse retningslinjer, vil det hjælpe dig med at gøre ban brug af clozapinpræparatniveauer.
Opnåelse af clozapinniveauer
Måler clozapin som steady-state trugniveauer. Jeg udtager dem normalt 12 timer efter den sidste dosis (f.eks. om morgenen efter den natlige dosis) og flere dage efter, at behandlingen er begyndt.
Når du bestiller et clozapinniveau, rapporterer de fleste laboratorier 3 tal: clozapin, norclozapin og deres sum. Litteraturen omhandler kun den kliniske anvendelse af clozapinniveauer og ignorerer den langt mindre aktive metabolit, norclozapin.
Interpretation af clozapinniveauer
Og selv om der ikke er nogen simpel sammenhæng mellem clozapinniveauer, terapeutisk effekt og toksicitet, sammenlignede et randomiseret klinisk forsøg med patienter med kronisk skizofreni1 3 ikke-overlappende intervaller og fandt:
- “medium” interval (200 til 300 ng/mL) er et godt indledende mål
- lavt interval (50 til 150 ng/mL) er ikke så effektivt som medium eller høje niveauer
- højt interval (350 til 450 ng/mL) kan forsøges, hvis det kliniske respons er utilstrækkeligt, selv om det høje interval ikke var mere effektivt end det mellemste interval
- meget høje niveauer (dvs. >1.000 ng/mL kombinerede clozapin- og norclozapinniveauer) har ingen dokumenteret fordel og øger anfaldsrisikoen.
Disse retningslinjer er baseret på bid- eller tid-dosering. Hvis din patient kun får clozapin om natten, skal du tage hensyn til det højere niveau om morgenen sammenlignet med den samme dosis, der administreres efter et splitskema.
Justering af clozapindosis
Nu, hvor du har et nøjagtigt lægemiddelniveau, skal du drage fordel af clozapins lineære farmakokinetik. Hvis du fordobler dosis, fordobler du niveauet; hvis du halverer dosis, halverer du niveauet.
Tænk f.eks. på en skizofrenipatient, som fortsat er psykotisk på trods af en clozapindosis på 200 mg bid (400 mg/d). Hans clozapinniveau er 100 ng/mL (dvs. lavt interval) og hans norclozapinniveau er 50 ng/mL. Denne patient skal have fordoblet sin dosis (800 mg/d) for at opnå et clozapinniveau i den lave ende af det mellemste interval (200 ng/mL). Bemærk, at der ikke tages hensyn til norclozapinniveauet ved denne beregning.