Wenn Sie ein Psychotherapeut eines gewissen Alters sind, erinnern Sie sich zweifellos an den Artikel der Journalistin Dava Sobel im New York Times Magazine von 1982 über die dynamische Kurzzeit-Psychotherapie (STDP; Davanloo, 1980). Indem sie die STDP („die aggressivste Form der psychischen Medizin, die sich auf die Prinzipien von Sigmund Freud stützt“) der traditionellen psychoanalytischen Psychotherapie gegenüberstellte, stellte Sobel fest: „Der Therapeut spielt eine aktive, konfrontative Rolle anstelle der stillen, unterstützenden Haltung, die von vielen Psychotherapeuten in der Langzeitbehandlung eingenommen wird.“ Indem der Therapeut die Patienten aktiv mit ihren Widerständen konfrontiert, sie sogar „bedrängt“, zwingt er sie, sich sofort mit ihren Kernproblemen zu befassen, anstatt (oft auf unbestimmte Zeit) zu warten, bis sie „bereit“ sind, ernsthaft zu arbeiten.
In dem Artikel wurde Dr. Habib Davanloo vorgestellt, ein umstrittener und charismatischer Psychiatrieprofessor der McGill-Universität, der die STDP entwickelt hatte. Der Artikel enthielt eine etwas dreiste Bemerkung des britischen Psychiaters Dr. David Malan: „Während Freud das Unbewusste entdeckt hat, hat Davanloo entdeckt, wie man es therapeutisch nutzen kann.“ Zusätzlich zu den aggressiven, direkten Techniken war die STDP bemerkenswert für den Einsatz von Videobändern, die die Therapiesitzungen von Anfang bis Ende aufzeichneten und es Therapeuten und Supervisoren (sowie Patienten) ermöglichten, den Therapieverlauf zu überprüfen, um die Behandlung zu verbessern. Und sie war bemerkenswert in Bezug auf ein bestimmtes Markenzeichen: Nur Therapeuten, die von Davanloo selbst – „oder seinen Schülern“ – ausgebildet wurden, konnten die STDP ordnungsgemäß durchführen; andere riskierten, den Patienten zu schädigen oder Schlimmeres.
Während Sobel (1982) verschiedene Vorbehalte und Kritiken anbrachte, hätten die Leser leicht zu dem Schluss kommen können, dass Davanloos Art der STDP die Psychoanalyse auf den Müllhaufen der Geschichte fegen würde. Denn warum sollten Patienten bereit sein, sich auf eine unbestimmte, potenziell endlose Therapie mit oft zweifelhaften Zielen und unklaren Ergebnissen einzulassen? Und warum sollten Therapeuten ihre Patienten weiterhin zwei- oder dreimal (oder öfter) pro Woche sehen wollen, wenn sie in einem Bruchteil der Zeit bessere Ergebnisse erzielen könnten?
Wo stehen wir also dreißig Jahre später?
Nun, es ist klar, dass sich heute relativ wenige Patienten für die Psychoanalyse mit all ihren Strapazen und Anforderungen, ob finanzieller oder anderer Art, entscheiden. In der Welt der Psychotherapie dominieren zweifellos Kurzzeitansätze, und es gibt eine Fülle von vergleichenden Studien über die Ergebnisse verschiedener Kurzbehandlungsansätze (siehe z.B. Wampold, 2001). Die Videoaufzeichnung von Sitzungen ist kein Skandal mehr, sondern zumindest für Ausbildungs- und Forschungszwecke zur Routine geworden. Man kann jedoch mit Fug und Recht behaupten, dass die STDP nicht das vorherrschende Kurztherapiemodell geworden ist. Wenn überhaupt, dann meiden die meisten Therapeuten die unverfrorene therapeutische Haltung der STDP und wählen stattdessen die milderen Interventionen der kognitiven Verhaltenstherapie, der interpersonellen und der unterstützenden Psychotherapie. Therapeuten, die in psychodynamische Ansätze investieren, entscheiden sich wahrscheinlich eher für die Ausbildung in übertragungsfokussierter Psychotherapie (TFP; Levy et al., 2006) oder anderen psychodynamischen Kurztherapien (Leichsenring et al., 2014). Schließlich bestätigen die meisten (Luborsky et al., 2002), wenn auch nicht alle (Marcus, O’Connell, Norris, & Sawaqdeh, 2014), Meta-Analysen die von Dodo Bird (Luborsky et al, 2002) weise Äquivalenzhypothese („jeder hat gewonnen, also sollen alle Preise haben“, S. 2) – und warum sollten Patienten oder Therapeuten unnötigem Stress ausgesetzt werden, wenn man keine besseren Ergebnisse nachweisen kann?
Und dennoch wäre es ein Fehler, STDP abzuschreiben (Davanloo, 1980). Zum einen war der Dodo Bird (Luborsky, et al., 2002), wie Meta-Analysten in den letzten zehn Jahren erkannt haben, nicht besonders sachkundig in Bezug auf Mediatoren und Moderatoren von Psychotherapie-Ergebnissen oder auf die Bedeutung von primären und sekundären Ergebnissen. Und auf einer detaillierteren, klinischen Ebene hat der Dodo Bird wenig darüber zu sagen, was zu tun ist, um einzelnen Patienten zu helfen, die nicht auf Therapieansätze der ersten oder zweiten Runde ansprechen.
Was bedeutet, dass wir alle auf Umwegen für Dr. Allan Abbass dankbar sein sollten, der die Psychotherapie-Literatur mit seinen Forschungen und seinem neuen Buch Reaching Through Resistance: Advanced Psychotherapy Techniques (Abbass, 2015). In den letzten zwölf Jahren hat Dr. Abbass, Professor für Psychiatrie und Psychotherapieforscher an der Dalhousie University in Halifax, Kanada, die Wirksamkeit der ISTDP (jetzt Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy (Davanloo, 2000) genannt) für verschiedene Patientengruppen (somatische Störungen, Persönlichkeitsstörungen, Depressionen, behandlungsresistente Depressionen) und in einer Vielzahl von Settings (stationär, stationäre Pflege, Privatpraxis) erforscht sowie Metaanalysen und Kostenwirksamkeitsanalysen durchgeführt. Sein neues Buch bietet den bisher klarsten Einblick in einen inzwischen gut artikulierten Psychotherapieansatz zur Unterstützung hochresistenter Patienten in einem zeitlich begrenzten Psychotherapie-Setting.
Klar gegliedert und mit anschaulichen Fallbeispielen gespickt, zeigt Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) ISTDP-Behandlungsansätze für Patienten mit geringem, mittlerem und hohem Grad an Widerstand sowie für solche mit „hohem Widerstand mit Verdrängung“ oder mit „fragiler Charakterstruktur“ auf. Darüber hinaus stellt Abbass diese Fälle in den Kontext einer umfassenden Metapsychologie des Unbewussten und betont die Bedeutung des Bindungstraumas in der Ätiologie der psychischen Dysfunktion. Einiges davon ist dem Gelegenheitsstudenten der STDP vertraut: Die Bedeutung des „Dreiecks der Person“ im ISTDP-Ansatz der Gegenübertragung und der Übertragung, in dem der Therapeut persönlich als „Übertragung“ identifiziert wird, sowie die zentrale Bedeutung des „Dreiecks des Konflikts“, das unbewusste Abwehr, unbewusste Impulse und Gefühle und unbewusste Angst umfasst. Aber andere Aspekte sind vielleicht ungewohnt. Im Mittelpunkt des Modells von Abbass (2015) steht beispielsweise die Hypothese, dass sich unbewusste Angst entweder durch quergestreifte (willkürliche) Muskeln oder glatte Muskeln (Blutgefäße, Darm, Atemwege) manifestieren kann, oder, bei schwerer erkrankten Patienten, durch „kognitiv-perzeptive Störungen und primitive Abwehrmechanismen“ (S. 31).
Abbass (2015) betont die zentrale Bedeutung des „unbewussten therapeutischen Bündnisses“ in der STDP, das vermutlich den oft abträglichen und sozial-diskordanten Übertragungsinterpretationen des Therapeuten entgegenwirkt, die schon in den ersten Momenten der Therapie einsetzen. Wie es sich für einen Therapieansatz gehört, der sich einige Schritte über seinen ersten charismatischen Innovator hinaus entwickelt hat, verfügt die ISTDP nun über ein subtiles Vokabular zur Beschreibung der Interaktionen, die im Verlauf der Behandlung stattfinden: Das, was Abbass „Geflüster aus der Allianz“ nennt, zum Beispiel, „wenn die Patientin kurze Aussagen macht, die ein präzises Verständnis ihrer Schwierigkeiten und inneren Hindernisse der Behandlung widerspiegeln“ (S. 35). Ein weiteres Beispiel: Das „wiederholte Aufschließen des Unbewussten“, das bei mäßig resistenten Patienten auftritt und „den Zugang zu Schuld, Trauer und Liebesgefühlen öffnet“ (S. 121). Abbass kategorisiert seine Fälle, indem er Metaphern aus Märchen verwendet: Der Patient als gefangen in einem „bewachten Keller“ (S. 101), einer „befestigten Burg“ (S. 133) oder in einem Zustand des Schreckens, gefangen in einem „Kerker“ (S. 255). In einem verkürzten Anhang gibt Abbass einen kurzen Überblick über die Daten, die die ISTDP unterstützen, darunter Fallserien, randomisierte kontrollierte Studien und Meta-Analysen, die er so interpretiert, dass sie eine klare Überlegenheit der ISTDP zeigen, auch wenn ein Kliniker mit anderen Neigungen einen Hauch von therapeutischem Enthusiasmus entdecken könnte.
Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) ist daher eine klare und methodische Artikulation eines gut entwickelten Therapieansatzes, der über Jahrzehnte in einer Vielzahl von Patientenpopulationen und klinischen Situationen getestet wurde. Die Darstellung der verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten ist erschöpfend und wahrscheinlich nichts für den Gelegenheitsleser, der das Buch wahrscheinlich nicht von Anfang bis Ende lesen wird. Das Buch richtet sich eher an Gläubige als an Skeptiker, da letztere das Vokabular der Behandlung und mehr anzweifeln werden. Was die Technik betrifft, so werden ISTDP-Einsteiger wahrscheinlich mehr lernen als Neulinge, obwohl der Umfang des Buches diejenigen beeindrucken wird, die nichts über diesen Behandlungsansatz wissen. Meines Erachtens weist die ISTDP eine Subtilität auf, die sich aus journalistischen Berichten über die ISTDP oder auch aus Abbass‘ Buch nur schwer erschließen lässt. Mein Kollege Dr. Michael Laikin, MD, der diese Form der Therapie in New York City praktiziert, drückt es so aus: „Wenn man die First Avenue im richtigen Tempo entlangfährt, trifft man auf alle grünen Ampeln“ (persönliche Mitteilung, 6. November 2015). Ähnlich verhält es sich bei ISTDP-Patienten: „Man sieht, wie sie reagieren und macht weiter. Wenn sie ängstlich sind, defensiv werden, dann wird man langsamer“ (Laikin, persönliche Mitteilung, 6. November 2015). Ein geschickter STDP-Therapeut wird also bei jeder Intervention einschätzen, wie der Patient reagiert, ob er sich abschottet und ob er langsamer werden oder weitermachen soll. Die scheinbare Aggressivität des ISTDP-Therapeuten wird so zu tiefem Einfühlungsvermögen, das eine kraftvolle, positive therapeutische Allianz hervorruft. Abbass‘ Buch geht davon aus, dass Sie dies bereits wissen, und konzentriert sich mehr auf das, was Sie tun sollten, als auf das Warum oder darauf, wie Patienten die Arbeit erleben oder wie sie sich verändern. Es ist definitiv keine Einführung in die ISTDP, die meines Erachtens immer noch gebraucht wird.
Was soll man also, nachdem alles gesagt und getan ist, von STDP oder ISTDP halten, mehrere Jahrzehnte nachdem die New York Times ihr Imprimatur erteilt hat? Es handelt sich um einen stark artikulierten, leidenschaftlich durchgeführten und inzwischen evidenzbasierten Psychotherapieansatz, der sich im Vergleich mit anderen evidenzbasierten Therapien bewährt hat. Sie scheint ein höheres Maß an Therapeutenausbildung zu erfordern als einige andere evidenzbasierte Ansätze wie CBT (Cognitive Behavioral Therapy) oder IPT (Interpersonal Therapy), was ihre Anwendung auf sekundäre und tertiäre Versorgungseinrichtungen beschränken könnte. Es bleiben Fragen offen, und das ist auch gut so. Zum Beispiel: Können einige Komponenten der ISTDP in andere Behandlungen integriert werden, ähnlich wie CBT-Interventionen in eine unterstützende oder psychodynamische Therapie integriert werden können? Könnte man bei einigen Patienten „einen Hauch von ISTDP“ anwenden, oder muss man „die ganze Zeit nur ISTDP“ anwenden?
Noch ein paar Fragen: Ist an Abbass‘ Konzept der Skelett- und glatten Muskeln, die unbewusste Angst ausdrücken, etwas dran? Sind „hochresistente“ Patienten, wie auch immer definiert, tatsächlich besser mit ISTDP zu behandeln als mit anderen Ansätzen? Welche Patienten, welche Widerstände? (Wenn ja, wäre es sicherlich für die vielen Patienten interessant, die jahrelange Psychotherapien durchlaufen, ohne nennenswerte Fortschritte zu machen.) Kann die Ausbildung in ISTPD außerhalb der begrenzten Grenzen der von Davanloos Schützlingen geleiteten Institute erfolgen? Kann die ISTPD auf die ganze Welt ausgedehnt und von Psychotherapieforschern unterschiedlicher Ausrichtung getestet werden, und nicht, wie es normalerweise der Fall ist, von Forschern, die auch Befürworter dieser Behandlung sind?
Wird die ISTDP, wenn sich der Staub gelegt hat, eine Therapie der ersten Wahl sein? Oder eine spezielle Behandlung für Patienten, die auf andere Therapien nicht angesprochen haben? Oder sollte es vielleicht, wenn wir den Behandlungserfolg jemals richtig vorhersagen können, für einige Untergruppen von Patienten die erste Wahl sein? Wir können nur hoffen, dass Dr. Abbass seine Arbeit fortsetzen wird, während ISTDP seinen Weg in der Welt weitergeht.