Schätzungen zufolge werden bis zu 75 Prozent der Patienten mit einem Herzschrittmacher im Laufe ihres Lebens eine Magnetresonanztomographie (MRT) benötigen. Die Industrie ist sich jedoch seit langem bewusst, dass MRTs bei Patienten mit Herzschrittmachern eine Reihe von unerwünschten Reaktionen hervorrufen können. Abgesehen davon, dass die Herzschrittmacher nicht mehr oder nicht mehr richtig arbeiten, können bei der MRT Strom und Wärme bis zum Herzmuskel gelangen, was zu lokalen Schäden oder lebensbedrohlichen Arrhythmien führen kann.
Bisher mussten Ärzte und Fachleute für medizinische Bildgebung, wenn sie mit einem Patienten mit Herzschrittmacher konfrontiert wurden, der eine MRT benötigte, auf andere diagnostische Tests ausweichen oder eine schwierige Entscheidung darüber treffen, ob der Nutzen der MRT das Risiko wirklich überwiegt.
Heute ändert sich der Markt, und den Patienten stehen neue Geräteoptionen zur Verfügung, die das Verhältnis zwischen Herzschrittmachern und medizinischer Bildgebung erheblich verbessern.
Schwere Entscheidungen
Für die Angehörigen der Gesundheitsberufe kann die Unmöglichkeit, bei den vielen Menschen mit Herzschrittmachern in den Vereinigten Staaten ein MRT durchzuführen, zu Komplikationen führen. Diagnosen oder Behandlungsentscheidungen müssen auf der Grundlage alternativer bildgebender Verfahren getroffen werden, und manchmal muss das Risiko einer MRT in Kauf genommen werden.
Wenn wir zum ersten Mal mit einem Patienten mit Herzschrittmacher konfrontiert werden, der eine MRT benötigt, fragen wir uns als Fachleute, welche alternativen Tests durchgeführt werden können. Oft ist es eine Computertomographie (CT); das Fehlen von Magnetfeldern hat keine nachteiligen Auswirkungen auf den Herzschrittmacher oder den Herzmuskel. Bei Schlaganfallpatienten, orthopädischen Patienten oder anderen Patienten mit Weichteilerkrankungen ist ein MRT jedoch in der Regel der beste diagnostische Test.
In diesen Fällen stehen wir vor mehreren Optionen. Die erste und häufigste ist, auf die MRT zu verzichten. Schätzungsweise 200.000 Patienten in den Vereinigten Staaten müssen jährlich auf eine MRT-Untersuchung verzichten, weil sie einen Herzschrittmacher haben.
Wenn festgestellt wird, dass die Vorteile einer MRT-Untersuchung die Risiken überwiegen, können sich Patient und Arzt dafür entscheiden, die MRT-Untersuchung durchzuführen. In diesem Fall erkennen sowohl der Schrittmacherpatient als auch der Bildgebungsexperte das Risikopotenzial an und akzeptieren es, und die MRT wird in Anwesenheit eines Kardiologen und eines Notfallwagens durchgeführt.
Eine weitere Option, die in Betracht gezogen werden sollte, ist die Entfernung des Schrittmachersystems durch eine chirurgische Extraktion mit den damit verbundenen Risiken. Doch verständlicherweise wollen viele Krankenhäuser und Bildgebungsspezialisten diese Risiken nicht auf sich nehmen.
MRTs können Hitze, statische Energie und Hochfrequenzenergie verursachen, die, wie bereits erwähnt, zu einer Reihe von unerwünschten Reaktionen führen können. Im Falle des Herzschrittmachers kann der Generator beschädigt werden, so dass er nicht mehr richtig funktioniert oder ganz ausfällt. Und für den Patienten können Hitze und Strom, die bis zum Herzmuskel vordringen, erhebliche Schäden verursachen.
Schrittmacher der nächsten Generation bieten eine Option
Es gibt ein neues Schrittmachersystem auf dem Markt, das die traditionelle Beziehung zwischen diesen Geräten und MRTs völlig verändern könnte; in der Tat könnten die Herausforderung, alternative Diagnosemethoden zu finden, und das Risiko, ein MRT durchzuführen, in einigen Jahren überflüssig sein.
Dieses neue Gerät, das Anfang dieses Jahres von der US Food and Drug Administration (FDA) zugelassen wurde, ist das Revo MRI SureScan Pacing System. Es wurde vom Gerätehersteller speziell für die MRT-Sicherheit entwickelt und besteht aus dem Medtronic Revo MRI SureScan-Impulsgenerator, der mit zwei CapSureFix MRI SureScan-Elektroden implantiert wird.
Das System weist mehrere Modifikationen gegenüber einem herkömmlichen Herzschrittmacher auf, um die Risiken zu beseitigen, die typischerweise mit einem herkömmlichen Herzschrittmacher und MRT einhergehen. Medtronic hat die wichtigsten Komponenten vor Erwärmung geschützt, indem der Schrittmachergenerator und die Ableitungen modifiziert, zusätzliche Abschirmungen hinzugefügt und weniger, aber dickere Elektrodenfäden in den Ableitungen verwendet wurden.
Als Ergebnis dieser Modifikationen enthält der Revo MRI SureScan mehrere Sicherheitsfunktionen, darunter den SureScan-Modus. Wenn er vor einem MRT-Scan aktiviert wird, gewährleistet der SureScan-Modus die Sicherheit des Patienten in einer MRT-Umgebung. Der Patient kann sicher gescannt werden, während das Gerät weiterhin eine angemessene Stimulation durchführt.
Heute ist es der einzige von der FDA zugelassene MR-bedingte Herzschrittmacher.
Erfolg aus erster Hand
Kürzlich hat das MemorialCare Heart and Vascular Institute (MHVI) am Long Beach Memorial in Long Beach, Kalifornien – eines der umfassendsten Zentren des Bundesstaates für die Diagnose, Behandlung und Rehabilitation von Herzerkrankungen – dieses neue Gerät erfolgreich bei einem männlichen Patienten implantiert. Da der Patient unter intermittierendem Vorhofflimmern, einer langsamen Herzfrequenz und Unregelmäßigkeiten im Rückenmark litt, entschied sich das Behandlungsteam dafür, zunächst den Herzrhythmus des Patienten zu behandeln und einen Herzschrittmacher zu implantieren.
Der Patient und das Behandlungsteam entschieden sich für das Revo MRI SureScan Pacing System, mit dem die dringendste Arrhythmie behandelt werden konnte, während gleichzeitig die Möglichkeit erhalten blieb, Unregelmäßigkeiten im Rückenmark in Zukunft mit Hilfe einer MRT zu untersuchen.
Bis heute sind bei dem Patienten keine Komplikationen mit dem Eingriff oder dem Gerät aufgetreten, und das MHVI hat das Gerät seitdem bei einer Reihe von Patienten ohne Komplikationen implantiert. Seit der Markteinführung des Geräts wurde sogar eine klinische Studie eingeleitet, um die Leistungsfähigkeit des Geräts zu überwachen.
Die Zukunft der Bildgebung
Obwohl diese Art von Gerät noch nicht weit verbreitet ist, wird es wahrscheinlich in einigen Jahren zum Standard werden. Was andere Fortschritte bei der Bildgebung betrifft, so ist zu erwarten, dass Defibrillatoren – das andere wichtige Herzgerät, das MRT-Risiken birgt – in naher Zukunft nachziehen werden. Mit komplexeren Schaltkreisen und größeren Bauteilen, die es nicht nur ermöglichen, den Herzschlag zu beschleunigen, sondern auch Energie aufzuladen und einen Schock abzugeben, wird es jedoch viel schwieriger sein, einen Defibrillator zu modifizieren, als dies bei einem Herzschrittmacher der Fall war.
Irgendwann wird es jedoch zum Standard gehören, allen Patienten MR-konditionierte Geräte zu implantieren, egal ob es sich um einen Herzschrittmacher oder einen Defibrillator handelt. Immerhin wurden 2007 in den Vereinigten Staaten etwa 30 Millionen MRT-Scans durchgeführt, und die Zahl der MRT-Scans nimmt weiter zu.
Wenn die Gerätehersteller weiterhin solche Optionen auf den Markt bringen, wird das MHVI auch weiterhin führend in der Branche sein, indem es zu den ersten gehört, die solche innovativen Geräte implantieren, verwenden und Feedback dazu geben.
Anmerkung der Redaktion: Serge Tobias, M.D., ist medizinischer Leiter der Elektrophysiologie am MemorialCare Heart and Vascular Institute at Long Beach Memorial, Long Beach, Kalifornien.
1. Kalin R and Stanton MS. „Aktuelle klinische Fragen zur MRT-Untersuchung von Patienten mit Herzschrittmachern und Defibrillatoren“. PACE, 2005, 28:326-328.
2. Berechnungen von Medtronic, zitiert in Rod Gimbel und Ted McKenna, „Safety of Implantable Pacemakers and Cardioverter Defibrillators in the Magnetic Resonance Imaging Environment“, Business Briefing: Long-Term Healthcare 2005 (2005), verfügbar unter www.touchbriefings.com.
3. IMV, „Benchmark Report: MRI 2007,“ IMV Medical Information Division.
Des Plaines, Illinois, 2008.