A becslések szerint a pacemakerrel rendelkező betegek akár 75 százalékának is szüksége lesz mágneses rezonanciás képalkotásra (MRI) élete során. Az iparág azonban már régóta tisztában van azzal, hogy az MRI számos mellékhatást okozhat, ha pacemakerrel rendelkező betegeken végzik. A pacemaker elvesztésén vagy a nem megfelelő pacemakeren kívül az MRI áramot és hőt vezethet a szívizomba, ami helyi károsodást vagy életveszélyes ritmuszavarokat okozhat.
Tradicionálisan, amikor egy pacemakerrel rendelkező, MRI-re szoruló beteggel szembesültek, az orvosok és az orvosi képalkotó szakemberek más diagnosztikai vizsgálatokhoz fordultak, vagy nehéz döntést kellett hozniuk arról, hogy az MRI előnyei valóban meghaladják-e a kockázatot.
Most a piac változik, és a betegeknek új készülékválasztási lehetőségei vannak, amelyek jelentősen javítják a pacemakerek és az orvosi képalkotás közötti kapcsolatot.
Kemény döntések
Az egészségügyi szakemberek számára komplikációkat okozhat, hogy az Egyesült Államokban sok pacemakerrel rendelkező embernél nem lehet MRI-t végezni. A diagnózisokat vagy a kezelési döntéseket alternatív képalkotó módszerek alapján kell meghozni, és néha vállalni kell az MRI kockázatát.
Amikor először kerül szembe egy pacemakeres beteg, akinek MRI-re van szüksége, szakemberként feltesszük magunknak a kérdést, milyen alternatív vizsgálatokat lehet elvégezni. Gyakran komputertomográfiás (CT) vizsgálatról van szó; a mágneses mezők hiánya nincs káros hatással a pacemakerre vagy a szívizomra. Mégis a stroke-os, ortopédiai betegek vagy más lágyrészbetegségek esetén az MRI általában a legjobb diagnosztikai vizsgálat.
Egy ilyen esetben több lehetőséggel is szembesülünk. Az első és leggyakoribb az, hogy lemondunk az MRI-ről. Becslések szerint az Egyesült Államokban évente 200 000 betegnek kell lemondania az MRI-vizsgálatról, mert pacemakerrel rendelkezik.
Ha megállapítást nyer, hogy az MRI elvégzésének előnyei meghaladják a kockázatokat, a beteg és az orvos dönthet az MRI elvégzése mellett. Ebben a forgatókönyvben mind a pacemakeres beteg, mind a képalkotó szakember elismeri és elfogadja a lehetséges kockázatot, és az MRI-t kardiológus és rohamkocsi jelenlétében végzik el.
Egy másik megfontolandó lehetőség a pacemaker rendszer sebészi eltávolítása a hozzá kapcsolódó kockázatokkal együtt. Érthető módon azonban sok kórház és képalkotó szakember nem kívánja vállalni ezeket a kockázatokat.
Az MRI hőt, statikus energiát és rádiófrekvenciás energiát okozhat, ami számos mellékhatást eredményezhet, amint azt korábban említettük. A pacemaker esetében a reakciók közé tartozik a generátor károsodása, így az már nem működik megfelelően, vagy teljesen leáll. A beteg számára pedig a szívizomba jutó hő és áram jelentős károkat okozhat.
A következő generációs pacemaker lehetőséget kínál
Új pacemaker-rendszer van forgalomban, amely teljesen megváltoztathatja ezen eszközök és az MRI közötti hagyományos kapcsolatot; valójában az alternatív diagnosztikai módszerek megtalálásának kihívása és az MRI elvégzésének kockázata néhány éven belül elavulttá válhat.
Ez az új eszköz – amelyet az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) az év elején hagyott jóvá – a Revo MRI SureScan Pacing System. Ezt az eszközgyártó kifejezetten az MRI biztonsága érdekében fejlesztette ki, és a Medtronic Revo MRI SureScan impulzusgenerátorából áll, amelybe két CapSureFix MRI SureScan vezeték van beültetve.
A rendszer a hagyományos pacemakerhez képest számos módosítással rendelkezik, hogy megszüntesse a hagyományos pacemaker és az MRI esetében jellemzően tapasztalt kockázatokat. A Medtronic a pacemaker generátor és a kivezetések módosításával, további árnyékolással és kevesebb, de vastagabb elektródaszálak vezetésével a kivezetésekben árnyékolta a legfontosabb alkatrészeket a melegedéstől.
A módosítások eredményeként a Revo MRI SureScan számos biztonsági funkciót tartalmaz, köztük a SureScan Mode-ot. Az MRI-vizsgálat előtt aktiválva a SureScan üzemmód biztosítja a beteg biztonságát MRI-környezetben. A páciens biztonságosan szkennelhető, miközben a készülék továbbra is megfelelő pacemakert biztosít.
Most ez az egyetlen MR-függő pacemaker, amelyet az FDA jóváhagyott.
Első kézből származó siker
A közelmúltban a kaliforniai Long Beach Memorialban található MemorialCare Szív- és Érrendszeri Intézet (MHVI) – az állam egyik legátfogóbb központja a szívbetegségek diagnosztizálására, kezelésére és rehabilitációjára – sikeresen beültette ezt az új eszközt egy férfi betegbe. Az időszakos pitvarfibrillációval, lassú szívritmussal és gerincvelő-rendellenességekkel küszködve az ellátócsoport úgy döntött, hogy először a beteg szívritmusával kell foglalkozni, és pacemakert kell beültetni.
A beteg és az ellátócsoport a Revo MRI SureScan Pacing Systemet választotta, amely lehetővé tette a legégetőbb ritmuszavar kezelését, ugyanakkor megőrizte a gerincvelő-rendellenességek MRI-vel történő vizsgálatának lehetőségét a jövőben is.
A mai napig a betegnél sem a műtéttel, sem az eszközzel kapcsolatban nem léptek fel komplikációk, és az MHVI azóta több betegnél is szövődmény nélkül ültette be az eszközt. Sőt, az eszköz megjelenése óta klinikai vizsgálatot is indítottak az eszköz folyamatos teljesítményének nyomon követésére.
A képalkotás jövője
Az ilyen típusú eszköz ugyan még nem terjedt el széles körben, de néhány éven belül valószínűleg standard lesz. Ami az egyéb képalkotási fejlesztéseket illeti, a közeljövőben várhatóan a defibrillátorok – a másik fő MRI-kockázatot jelentő kardiológiai eszköz – is követni fogják ezt a példát. A bonyolultabb áramkörök és a nagyobb alkatrészek miatt azonban, amelyek nemcsak a szívritmust, hanem az energia feltöltését és az áramütés leadását is lehetővé teszik, a defibrillátor módosítása sokkal nehezebb lesz, mint a pacemaker esetében volt.
Egy bizonyos ponton azonban az lesz a standard, hogy minden betegnél beültetnek majd MR-függő eszközöket, legyen szó akár pacemakerről, akár defibrillátorról. Végül is 2007-ben körülbelül 30 millió MRI-vizsgálatot végeztek az Egyesült Államokban, és ennek használata folyamatosan növekszik.
Amint az eszközgyártók folytatják az ilyen lehetőségek piacra dobását, az MHVI továbbra is az iparág vezetője lesz abban, hogy az elsők között ültesse be, használja és adjon visszajelzést az ilyen élvonalbeli eszközökről.
A szerkesztő megjegyzése: Dr. Serge Tobias az elektrofiziológia orvosi igazgatója a MemorialCare Heart and Vascular Institute at Long Beach Memorialban, Long Beach, Kalifornia államban.
1. Kalin R és Stanton MS. “A pacemakerrel és defibrillátorral rendelkező betegek MRI-vizsgálatának aktuális klinikai kérdései”. PACE, 2005, 28:326-328.
2. A Medtronic számításait idézi: Rod Gimbel és Ted McKenna, “Safety of Implantable Pacemakers and Cardioverter Defibrillators in the Magnetic Resonance Imaging Environment,” Business Briefing: Long-Term Healthcare 2005 (2005), elérhető a www.touchbriefings.com oldalon.
3. IMV, “Benchmark Report: MRI 2007,” IMV Medical Information Division.
Des Plaines, Ill., 2008.
.