Se estimează că până la 75 la sută dintre pacienții cu stimulator cardiac vor avea nevoie de imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) pe parcursul vieții lor. Cu toate acestea, după cum industria este de mult timp conștientă, RMN-urile pot provoca o serie de reacții adverse atunci când sunt efectuate pe pacienți cu un stimulator cardiac. Pe lângă pierderea stimulării sau o stimulare necorespunzătoare, RMN-ul poate provoca deplasarea curentului și a căldurii până la mușchiul cardiac, ducând la leziuni locale sau aritmii care pun în pericol viața.
În mod tradițional, atunci când se confruntă cu un pacient cu stimulator cardiac care are nevoie de un RMN, medicii și profesioniștii în imagistică medicală au apelat la diferite teste de diagnosticare sau au fost nevoiți să ia o decizie dificilă cu privire la faptul dacă beneficiile RMN-ului depășesc cu adevărat riscul.
Astăzi, piața se schimbă, iar pacienții au la dispoziție noi opțiuni de dispozitive care îmbunătățesc semnificativ relația dintre stimulatoarele cardiace și imagistica medicală.
Decizii dificile
Pentru profesioniștii din domeniul sănătății, imposibilitatea de a efectua un RMN la numeroasele persoane din Statele Unite cu stimulatoare cardiace poate provoca complicații. Diagnosticele sau deciziile de tratament trebuie luate pe baza unor metode imagistice alternative și, uneori, trebuie asumat riscul unui RMN.
Când ni se prezintă pentru prima dată un pacient cu stimulator cardiac care are nevoie de un RMN, ca profesioniști ne întrebăm ce teste alternative se pot face. Adesea este vorba de o tomografie computerizată (CT); absența câmpurilor magnetice nu are niciun efect negativ asupra stimulatorului cardiac sau a mușchiului cardiac. Cu toate acestea, în cazul pacienților cu accident vascular cerebral, al pacienților ortopedici sau al altora cu afecțiuni ale țesuturilor moi, un RMN este, de obicei, cel mai bun test de diagnosticare.
În aceste cazuri, ne confruntăm cu mai multe opțiuni. Prima, și cea mai frecventă, este de a renunța la RMN. Se estimează că aproximativ 200.000 de pacienți din Statele Unite ale Americii trebuie să renunțe anual la RMN pentru că au stimulatoare cardiace.
Dacă se stabilește că beneficiile efectuării unui RMN sunt mai mari decât riscurile, pacientul și medicul pot alege să procedeze la RMN. În acest scenariu, atât pacientul cu stimulator cardiac, cât și specialistul în imagistică recunosc și acceptă potențialul de risc, iar RMN-ul este efectuat în prezența unui cardiolog și a unui cărucior de urgență.
O altă opțiune care trebuie luată în considerare este îndepărtarea sistemului de stimulator cardiac prin extracție chirurgicală, cu riscurile asociate. Cu toate acestea, este de înțeles că multe spitale și profesioniști din domeniul imagisticii nu doresc să își asume aceste riscuri.
IRM-urile pot provoca căldură, energie statică și energie de radiofrecvență, ceea ce poate duce la o serie de reacții adverse, după cum s-a menționat anterior. În cazul stimulatorului cardiac, reacțiile includ deteriorarea generatorului, astfel încât acesta nu mai funcționează corect sau încetează complet să mai funcționeze. Și, pentru pacient, căldura și curentul care se deplasează până la mușchiul cardiac pot provoca daune semnificative.
Pacemakerul de generație următoare oferă o opțiune
Există pe piață un nou sistem de pacemaker care poate schimba complet relația tradițională dintre aceste dispozitive și RMN; de fapt, provocarea de a găsi metode alternative de diagnosticare și riscul de a efectua RMN ar putea fi depășite în câțiva ani.
Acest nou dispozitiv – aprobat de Food and Drug Administration (FDA) din SUA la începutul acestui an – este Revo MRI SureScan Pacing System. Acesta a fost proiectat în mod special de către producătorul dispozitivului pentru siguranța RMN și constă în generatorul de impulsuri Medtronic Revo MRI SureScan implantat cu două derivații CapSureFix MRI SureScan.
Sistemul prezintă mai multe modificări asupra unui stimulator cardiac tradițional pentru a elimina riscurile pe care le vedem de obicei cu un stimulator cardiac tradițional și RMN. Medtronic a protejat cele mai importante componente împotriva încălzirii prin modificarea generatorului și a derivațiilor stimulatorului cardiac, prin adăugarea unei protecții suplimentare și prin rularea unor filamente de electrozi mai puține, dar mai groase în derivații.
Ca urmare a acestor modificări, Revo MRI SureScan conține mai multe caracteristici de siguranță, inclusiv SureScan Mode. Atunci când este activat înainte de o scanare RMN, modul SureScan asigură siguranța pacientului în mediul RMN. Pacientul poate fi scanat în siguranță, în timp ce dispozitivul continuă să asigure o stimulare adecvată.
Astăzi, este singurul stimulator cardiac condiționat de RM aprobat de FDA.
Succes la prima mână
Recent, MemorialCare Heart and Vascular Institute (MHVI) de la Long Beach Memorial din Long Beach, California – unul dintre cele mai cuprinzătoare centre din stat pentru diagnosticarea, tratamentul și reabilitarea bolilor de inimă – a implantat cu succes acest nou dispozitiv la un pacient de sex masculin. Confruntându-se cu fibrilație atrială intermitentă, ritm cardiac lent și neregularități ale măduvei spinării, echipa de îngrijire a stabilit că era imperativ să abordeze mai întâi ritmul cardiac al pacientului și să implanteze un stimulator cardiac.
Pacientul și echipa de îngrijire au ales sistemul de stimulare Revo MRI SureScan Pacing System, care a permis tratarea celei mai presante aritmii, păstrând în același timp capacitatea de a examina neregulile măduvei spinării printr-un RMN în viitor.
Până în prezent, pacientul nu a avut complicații cu intervenția chirurgicală sau cu dispozitivul, iar de atunci MHVI a implantat dispozitivul la un număr de pacienți fără complicații. De fapt, de la lansarea dispozitivului a fost inițiat un studiu clinic pentru a monitoriza performanța sa continuă.
Viitorul imagisticii
Deși nu este încă utilizat pe scară largă, acest tip de dispozitiv va deveni probabil un standard în câțiva ani. În ceea ce privește alte progrese în domeniul imagisticii, ne putem aștepta ca defibrilatoarele să urmeze acest exemplu în viitorul apropiat – celălalt dispozitiv cardiac principal care prezintă riscuri RMN. Cu toate acestea, cu circuite mai complexe și componente mai mari care îi permit nu numai să ritmeze, ci și să încarce energie și să administreze un șoc, modificarea defibrilatorului va fi mult mai dificilă decât a fost în cazul stimulatorului cardiac.
La un moment dat, totuși, va fi un standard de îngrijire să fie implantate dispozitive condiționate de RMN la toți pacienții, fie că este vorba de un stimulator cardiac sau de un defibrilator. La urma urmei, în 2007, au fost efectuate aproximativ 30 de milioane de scanări RMN în Statele Unite, iar utilizarea sa continuă să crească.
În timp ce producătorii de dispozitive continuă să aducă astfel de opțiuni pe piață, MHVI va continua să conducă industria, fiind printre primii care implantează, utilizează și oferă feedback cu privire la astfel de dispozitive de ultimă generație.
Nota editorului: Serge Tobias, M.D., este director medical de electrofiziologie la MemorialCare Heart and Vascular Institute at Long Beach Memorial, Long Beach, California.
1. Kalin R și Stanton MS. „Probleme clinice actuale pentru scanarea prin RMN a pacienților cu pacemaker și defibrilator”. PACE, 2005, 28:326-328.
2. Calculele Medtronic citate în Rod Gimbel și Ted McKenna, „Safety of Implantable Pacemakers and Cardioverter Defibrillators in the Magnetic Resonance Imaging Environment,” Business Briefing: Long-Term Healthcare 2005 (2005), disponibil la www.touchbriefings.com.
3. IMV, „Benchmark Report: MRI 2007”, IMV Medical Information Division.
Des Plaines, Ill., 2008.
.