Podle odhadů bude až 75 procent pacientů s kardiostimulátorem potřebovat v průběhu svého života vyšetření magnetickou rezonancí (MRI). Jak je však v oboru již dlouho známo, magnetická rezonance může při provádění u pacientů s kardiostimulátorem způsobit řadu nežádoucích reakcí. Kromě ztráty kardiostimulace nebo nevhodné kardiostimulace může magnetická rezonance způsobit, že se proud a teplo dostanou až do srdečního svalu, což může mít za následek lokální poškození nebo život ohrožující arytmie.
Tradičně se lékaři a odborníci na zobrazovací metody při setkání s pacientem s kardiostimulátorem, který potřebuje magnetickou rezonanci, obraceli na jiné diagnostické testy nebo museli učinit těžké rozhodnutí, zda přínosy magnetické rezonance skutečně převáží nad rizikem.
Dnes se trh mění a pacienti mají k dispozici nové možnosti zařízení, které významně zlepšují vztah mezi kardiostimulátory a lékařským zobrazováním.
Těžké rozhodování
Pro zdravotníky může nemožnost provést magnetickou rezonanci u mnoha lidí ve Spojených státech s kardiostimulátory způsobit komplikace. Diagnóza nebo rozhodnutí o léčbě se musí stanovit na základě alternativních zobrazovacích metod a někdy je třeba podstoupit riziko magnetické rezonance.
Když se poprvé setkáme s pacientem s kardiostimulátorem, který potřebuje magnetickou rezonanci, jako odborníci si klademe otázku, jaké alternativní vyšetření lze provést. Často je to počítačová tomografie (CT); nepřítomnost magnetického pole nemá na kardiostimulátor ani srdeční sval žádný nepříznivý vliv. Přesto u pacientů s cévní mozkovou příhodou, ortopedických pacientů nebo jiných pacientů s onemocněním měkkých tkání je magnetická rezonance obvykle nejlepším diagnostickým vyšetřením.
V těchto případech máme několik možností. První a nejčastější je upustit od magnetické rezonance. Odhaduje se, že ve Spojených státech se ročně musí 200 000 pacientů vzdát vyšetření magnetickou rezonancí, protože mají kardiostimulátor.
Pokud se zjistí, že přínosy provedení magnetické rezonance převažují nad riziky, mohou se pacient a lékař rozhodnout pro provedení magnetické rezonance. V tomto případě pacient s kardiostimulátorem i odborník na zobrazování uznávají a akceptují potenciální riziko a MRI se provádí za přítomnosti kardiologa a vozíku.
Jednou z dalších možností, kterou je třeba zvážit, je odstranění kardiostimulačního systému chirurgickou extrakcí, s níž jsou spojena rizika. Přesto je pochopitelné, že mnoho nemocnic a odborníků na zobrazovací metody nechce tato rizika podstoupit.
MRI může způsobovat teplo, statickou energii a radiofrekvenční energii, což může mít za následek řadu nežádoucích reakcí, jak již bylo uvedeno výše. V případě kardiostimulátoru zahrnují reakce poškození generátoru, takže přestane správně fungovat nebo přestane fungovat úplně. A pro pacienta může teplo a proud, které se dostanou do srdečního svalu, způsobit značné poškození.
Kardiostimulátor nové generace nabízí možnost
Na trhu je nový systém kardiostimulátoru, který může zcela změnit tradiční vztah mezi těmito přístroji a magnetickou rezonancí; ve skutečnosti může být problém hledání alternativních diagnostických metod a riziko provádění magnetické rezonance za několik let zastaralé.
Tento nový přístroj – schválený americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) na začátku tohoto roku – je kardiostimulační systém Revo MRI SureScan. Byl výrobcem zařízení speciálně navržen pro bezpečnost při MRI a skládá se z pulzního generátoru Medtronic Revo MRI SureScan implantovaného se dvěma svody CapSureFix MRI SureScan.
Systém obsahuje několik modifikací tradičního kardiostimulátoru, které odstraňují rizika, s nimiž se obvykle setkáváme u tradičního kardiostimulátoru a MRI. Společnost Medtronic odstínila nejdůležitější součásti od zahřívání úpravou generátoru kardiostimulátoru a elektrod, přidáním dalšího stínění a vedením menšího počtu, ale silnějších elektrodových vláken ve svodech.
V důsledku těchto úprav obsahuje Revo MRI SureScan několik bezpečnostních funkcí, včetně režimu SureScan. Pokud je režim SureScan aktivován před vyšetřením MRI, zajišťuje bezpečnost pacienta v prostředí MRI. Pacient může být bezpečně skenován, zatímco přístroj nadále poskytuje odpovídající kardiostimulaci.
Dnes je to jediný kardiostimulátor s podmínkou MR schválený FDA.
Úspěch z první ruky
Nedávno MemorialCare Heart and Vascular Institute (MHVI) v Long Beach Memorial v Long Beach v Kalifornii – jedno z nejkomplexnějších center pro diagnostiku, léčbu a rehabilitaci srdečních onemocnění ve státě – úspěšně implantovalo tento nový přístroj pacientovi mužského pohlaví. Ošetřující tým, který se potýkal s občasnou fibrilací síní, pomalou srdeční frekvencí a nepravidelnostmi v míše, rozhodl, že je nutné nejprve vyřešit pacientův srdeční rytmus a implantovat kardiostimulátor.
Pacient a ošetřující tým se rozhodli pro kardiostimulační systém Revo MRI SureScan, který umožnil vyřešit nejnaléhavější arytmii a zároveň zachoval možnost v budoucnu vyšetřit nepravidelnosti v míše pomocí magnetické rezonance.
Do dnešního dne se u pacienta nevyskytly žádné komplikace spojené s operací ani s přístrojem a MHVI od té doby implantovala přístroj řadě pacientů bez komplikací. Ve skutečnosti byla od uvedení zařízení na trh zahájena klinická studie, která sleduje jeho průběžnou výkonnost.
Budoucnost zobrazování
Ačkoli tento typ zařízení zatím není široce používán, je pravděpodobné, že se během několika let stane standardem. Pokud jde o další pokroky v oblasti zobrazování, lze očekávat, že v blízké budoucnosti budou následovat defibrilátory – další hlavní srdeční zařízení, které představuje riziko magnetické rezonance. Avšak díky složitějším obvodům a větším součástkám, které mu umožňují nejen udržovat tempo, ale také nabíjet energii a vydávat výboje, bude úprava defibrilátoru mnohem obtížnější, než tomu bylo u kardiostimulátoru.
V určitém okamžiku se však stane standardem péče, že všem pacientům budou implantována zařízení podmíněná MR, ať už kardiostimulátor nebo defibrilátor. Koneckonců v roce 2007 bylo ve Spojených státech provedeno přibližně 30 milionů MR vyšetření a jejich používání stále roste.
Jak budou výrobci přístrojů pokračovat v uvádění těchto možností na trh, bude MZVI i nadále v čele tohoto odvětví, protože bude mezi prvními, kdo bude implantovat, používat a poskytovat zpětnou vazbu k těmto špičkovým přístrojům.
Poznámka redakce: Serge Tobias, M.D., je lékařským ředitelem elektrofyziologie v MemorialCare Heart and Vascular Institute v Long Beach Memorial, Long Beach, Kalifornie.
1. Kalin R a Stanton MS. „Současné klinické problémy při skenování pacientů s kardiostimulátorem a defibrilátorem pomocí magnetické rezonance“. PACE, 2005, 28:326-328.
2. Výpočty společnosti Medtronic citované v Rod Gimbel a Ted McKenna, „Safety of Implantable Pacemakers and Cardioverter Defibrillators in the Magnetic Resonance Imaging Environment,“ Business Briefing: Dlouhodobá zdravotní péče 2005 (2005), dostupné na www.touchbriefings.com.
3. IMV, „Benchmark Report: MRI 2007,“ IMV Medical Information Division.
Des Plaines, Ill., 2008.
.