Eosinophil-assoziierte gastrointestinale Störungen
Eosinophil-assoziierte gastrointestinale Störungen (EGIDs) sind eine klinisch vielfältige Sammlung von Krankheiten, die eine unangemessene Anhäufung von Eosinophilen im Gastrointestinaltrakt (GI) als gemeinsames Merkmal aufweisen. Etwa 25-50 % der Patienten mit EGIDs weisen auch eine Eosinophilie im Blut auf. Die eosinophile Ösophagitis (EoE) ist die häufigste der EGIDs. EoE ist eine neu auftretende allergische Erkrankung, und die Häufigkeit, mit der sie diagnostiziert wird, nimmt eindeutig zu. Dieser Anstieg scheint größtenteils das Ergebnis einer zunehmenden Anerkennung zu sein, die sich vor allem durch den vermehrten Einsatz von Endoskopie und Biopsie manifestiert, die für die Krankheitsdiagnose erforderlich sind.
Klinische Beobachtungen legen nahe, dass die Pathogenese von EoE das Ergebnis einer allergischen Reaktion auf Nahrungsmittel oder Aeroallergene sein könnte. Kinder und Erwachsene mit EoE weisen häufig positive Haut- und Pflastertests auf Lebensmittel auf, zusätzlich zu positiven Hautpricktests (SPT) auf Aeroallergene. Patienten mit EoE entwickeln häufig auch andere atopische Erkrankungen. Jüngste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass das thymische stromale Lymphopoietin (TSLP) eine entscheidende Rolle bei der Entstehung von EoE spielen könnte, da der wichtigste genomweite Anfälligkeitslocus dem Gen für TSLP zugeordnet ist. Obwohl der genaue Mechanismus nicht bekannt ist, fördert TSLP die Th2-Antwort durch verstärkte Antigenpräsentation durch dendritische Zellen. Es ist möglich, dass bei EoE-Patienten Einzel-Nukleotid-Polymorphismen in TSLP zu einer erhöhten Antigenpräsentation führen. Dies würde zum Teil die hochgradige Atopie vieler dieser Patienten und die Assoziation von EoE mit Nahrungsmittel- und Flugzeugallergenen erklären.
Eine Vielzahl anderer Th2-verwandter Zytokine und allergischer Chemokine wurde mit der Entwicklung von EoE in Verbindung gebracht. Insbesondere das Gen, das für das Chemokin Eotaxin-3 kodiert, ist das am stärksten hochregulierte Gen im Ösophagus von EoE-Patienten. Die mRNA-Transkriptionswerte von Eotaxin-3 sind in der Speiseröhre von EoE-Patienten höher als bei Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) oder bei normalen Kontrollpersonen. Darüber hinaus korreliert der Eotaxin-3-Spiegel mit der Eosinophilenzahl.
Der mit EoE verbundene Entzündungsprozess führt zu verschiedenen histologischen Veränderungen, die in der Speiseröhre zu beobachten sind. Die Befunde Basalschichthyperplasie, Lamina-propria-Fibrose, Oberflächenschichtung und eosinophile Mikroabszesse sind bei EoE-Patienten häufig. Wichtig ist, dass diese Befunde mit einer angemessenen Therapie reversibel zu sein scheinen.
Die typischen klinischen Symptome von EoE variieren je nach Alter (Kasten 19.3) und umfassen Dysphagie, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Sodbrennen, Brustschmerzen, Erbrechen, Bauchschmerzen und Gedeihstörung. Die Diagnose von EoE kann anhand der klinischen Symptome sehr schwer von GERD zu unterscheiden sein. Im Gegensatz dazu können Patienten auch eine erhöhte Anzahl von Eosinophilen in der Speiseröhre haben und symptomlos sein. Aufgrund des breiten Spektrums an Symptomen ist es nicht ungewöhnlich, dass Patienten über mehrere Jahre hinweg symptomatisch sind, bevor die Diagnose EoE gestellt wird. Patienten, die Symptome aufweisen, die auf eine GERD hindeuten, aber nicht auf eine Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) ansprechen, sollten sich einer Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) mit Biopsie unterziehen, um die Möglichkeit eines EoE auszuschließen. Dies gilt insbesondere, wenn der Patient männlich ist oder eine atopische Erkrankung in der Vorgeschichte hat: 75 % der EoE-Patienten sind männlich, und bis zu zwei Drittel von ihnen haben eine allergische Rhinitis. Es ist wichtig zu wissen, dass bei EoE-Patienten die Speiseröhre bei der Endoskopie völlig normal erscheinen kann und dass eine Ösophagusbiopsie für die genaue Diagnose von EoE entscheidend ist. Das Vorhandensein einer schweren Dysphagie und einer Impaktion von Nahrungsmitteln sollte ebenfalls den Verdacht auf EoE erhöhen. Es ist nicht ungewöhnlich, dass sich Patienten mit EoE, insbesondere männliche Jugendliche, mit einer plötzlich auftretenden Impaktion von Nahrungsmitteln vorstellen. Interessanterweise kann die Impaktion bei Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Ösophagusstrikturen auftreten.
Um die Erkennung und genaue Diagnose von EoE zu fördern, wurden 2007 auf der Grundlage von Expertenmeinungen und einer Überprüfung der verfügbaren Literatur Konsensdiagnoseleitlinien entwickelt (Kasten 19.4). Auf der Grundlage dieser Leitlinien erfordert die Diagnose von EoE ≥15 Eosinophile/400× high-power field bei der Ösophagusbiopsie in Verbindung mit GI-Symptomen und bei Fehlen einer GERD. Klinisch kann eine GERD ausgeschlossen werden, wenn die Eosinophilenspiegel nach einem 6-8-wöchigen Versuch einer PPI-Therapie erhöht bleiben oder wenn der Patient eine negative pH-Sonde hat.
Es gibt mehrere wirksame Behandlungsansätze für Patienten mit EoE. Im Allgemeinen umfassen die Behandlungsstrategien geschluckte Kortikosteroide oder diätetische Maßnahmen. Obwohl es keine vergleichenden Studien zur Wirksamkeit gibt, scheinen Eliminationsdiäten die wirksamste Behandlung zu sein. Mehrere unkontrollierte klinische Studien haben hohe Erfolgsquoten bei der Behandlung von EoE mit einer elementaren Diät gezeigt. Während jedoch eine Elementardiät von Säuglingen und Kleinkindern häufig vertragen wird, ist sie für Kinder und Erwachsene oft recht schwierig. Glücklicherweise gibt es mehrere andere Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit EoE. Nach Beginn der Behandlung mit diätetischen Eliminationsmitteln oder geschluckten Kortikosteroiden werden die Patienten drei Monate lang beobachtet und dann erneut untersucht, um festzustellen, ob sich die Entzündung der Speiseröhre gebessert hat oder zurückgegangen ist.
Bei Patienten, bei denen eine diätetische Therapie erfolglos oder unerwünscht ist, kann eine Behandlung mit geschlucktem Budesonid und geschlucktem Fluticason erfolgreich sein. Budesonid wurde in einer Dosierung von 1 mg einmal täglich bei Personen unter 1,5 m Körpergröße und 2 mg einmal täglich bei Personen über dieser Körpergröße untersucht. Kleine klinische Studien deuten auf eine Wirksamkeit von 80-85 % hin. Für Fluticason wird in der Regel der 220-µg-Inhalator verschrieben, und den Patienten wird geraten, zweimal täglich zwei Inhalationen zu nehmen. Der Einsatz von Mepolizumab zur Behandlung von EoE wurde untersucht. Diese Studien haben gezeigt, dass die Zahl der Eosinophilen in der Speiseröhre von Patienten, die mit Mepolizumab behandelt wurden, deutlich zurückgeht; allerdings erreicht nur ein kleiner Prozentsatz der Patienten eine vollständige Beseitigung ihres EoE. Derzeit laufen klinische Studien der Phase I, um die Sicherheit und Wirksamkeit der Anti-IL-13-Therapie bei der Behandlung von EoE zu untersuchen.
Wichtig ist, dass eosinophile Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts nicht auf die Speiseröhre beschränkt sind. Der Eosinophilenspiegel kann in jedem Segment des Gastrointestinaltrakts erhöht sein und in jeder Wandschicht des Gastrointestinaltrakts zunehmen. EGIDs können mit Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall, Gewichtsverlust oder Blähungen einhergehen. Die ursprüngliche Literatur über EGIDs mit Ausnahme von EoE deutet darauf hin, dass sich diese Störungen im dritten oder vierten Lebensjahrzehnt zu manifestieren beginnen. Es ist jedoch inzwischen anerkannt, dass EGIDs auch in der Kindheit auftreten. Die Diagnose hängt vom Nachweis einer erhöhten Anzahl von Eosinophilen in einer Biopsie ab. Feste Diagnosekriterien für andere EGIDs als EoE wurden noch nicht entwickelt. Es wurde jedoch über die normale Anzahl von Eosinophilen im GI-Trakt von Kindern ohne offensichtliche GI-Erkrankung berichtet, die als Vergleich dient (Tabelle 19.1).