Si es usted un psicoterapeuta de cierta edad, sin duda recordará el artículo de 1982 del New York Times Magazine sobre la psicoterapia dinámica de corta duración (STDP; Davanloo, 1980) escrito por la periodista Dava Sobel. Al contrastar la STDP («la forma más agresiva de medicina psíquica que se basa en los principios de Sigmund Freud») con la psicoterapia psicoanalítica tradicional, Sobel señaló: «El terapeuta desempeña un papel activo y de confrontación, en lugar de la postura silenciosa y de apoyo que utilizan muchos psicoterapeutas en el tratamiento a largo plazo». Al enfrentarse activamente a las resistencias de los pacientes, incluso «acosándolos», el terapeuta obliga al paciente a abordar sus problemas centrales de inmediato, en lugar de esperar (a menudo indefinidamente) hasta que estén «preparados» para trabajar en serio.
El artículo presentaba al Dr. Habib Davanloo, un controvertido y carismático profesor de psiquiatría de la Universidad McGill que había desarrollado el STDP. Incluía un comentario algo audaz del psiquiatra británico Dr. David Malan en el que afirmaba que, mientras que Freud había descubierto el inconsciente, «Davanloo ha descubierto cómo utilizarlo terapéuticamente.» Además de sus técnicas abrasivas y directas, el STDP destacó por el uso de cintas de vídeo, que grababan las sesiones de terapia de principio a fin, lo que permitía a los terapeutas y supervisores (así como a los pacientes) revisar el desarrollo de la terapia con el objetivo de mejorar el tratamiento. Y destacaba por una cuestión de marca: Sólo los terapeutas formados por el propio Davanloo – «o sus discípulos»- podían llevar a cabo correctamente la STDP; los demás corrían el riesgo de dañar al paciente o algo peor.
Si bien Sobel (1982) proporcionó varias advertencias y críticas, los lectores podrían haber llegado fácilmente a la conclusión de que la marca de la STDP de Davanloo iba a barrer el psicoanálisis al basurero de la historia. Después de todo, ¿por qué los pacientes estarían dispuestos a soportar una terapia indefinida y potencialmente interminable con objetivos a menudo dudosos y resultados poco claros? ¿Y por qué querrían los terapeutas seguir viendo a sus pacientes dos o tres (o más) veces a la semana cuando podrían obtener mejores resultados en una fracción de tiempo?
Entonces, treinta y tantos años después, ¿dónde estamos?
Bueno, está claro que relativamente pocos pacientes eligen ahora el psicoanálisis con todos sus rigores y exigencias, fiscales y de otro tipo. Los enfoques a corto plazo han llegado a dominar el mundo de la psicoterapia, y aquí hay una plétora de estudios comparativos de resultados de varios enfoques de tratamiento breve (véase, por ejemplo, Wampold, 2001). La grabación en vídeo de las sesiones ya no es un escándalo, sino que se ha convertido en una rutina, al menos para fines de formación e investigación. Pero es justo decir que el STDP no se ha convertido en el modelo de terapia breve predominante. En todo caso, la mayoría de los terapeutas evitan la postura terapéutica descaradamente directa del STDP y eligen las intervenciones más suaves de la psicoterapia cognitivo-conductual, interpersonal y de apoyo. Es probable que los terapeutas que apuestan por los enfoques psicodinámicos opten por aprender la psicoterapia centrada en la transferencia (TFP; Levy et al., 2006) u otras psicoterapias psicodinámicas breves (Leichsenring et al., 2014). Después de todo, la mayoría (Luborsky et al., 2002), aunque no todos (Marcus, O’Connell, Norris, & Sawaqdeh, 2014), los meta-análisis confirman la hipótesis de equivalencia sabia del Pájaro Dodo (Luborsky et al., 2002) la sabia hipótesis de la equivalencia («todo el mundo ha ganado, así que todos tendrán premios», p. 2), y ¿por qué someter a los pacientes o a los terapeutas a un estrés innecesario a menos que se pueda demostrar que los resultados son mejores?
Y, sin embargo, sería un error descartar la STDP (Davanloo, 1980). Por un lado, como los meta-analistas se han dado cuenta en la última década, el pájaro Dodo (Luborsky, et al., 2002) no estaba particularmente informado sobre los mediadores y moderadores de los resultados de la psicoterapia, o sobre la importancia de los resultados primarios frente a los secundarios. Y, en un nivel clínico más granular, el Pájaro Dodo tiene poco que decir sobre qué hacer para ayudar a los pacientes individuales que no han respondido a los enfoques terapéuticos de primera o segunda ronda.
Es decir, de una manera indirecta, todos deberíamos estar agradecidos por el Dr. Allan Abbass, que ha añadido a la literatura de la psicoterapia con su investigación y su nuevo libro Reaching Through Resistance: Técnicas avanzadas de psicoterapia (Abbass, 2015). Durante los últimos doce años, el Dr. Abbass, profesor de psiquiatría e investigador de psicoterapia en la Universidad de Dalhousie en Halifax, Canadá, ha explorado la eficacia de la ISTDP (ahora llamada Psicoterapia Dinámica Intensiva de Corta Duración (Davanloo, 2000) para varias poblaciones de pacientes (trastornos somáticos, trastornos de la personalidad, depresión, depresión resistente al tratamiento), y en una variedad de entornos (hospitalización, atención residencial, consultorio privado), así como haciendo meta-análisis y análisis de costo-efectividad. Su nuevo libro ofrece la visión más clara hasta el momento de lo que se ha convertido en un enfoque psicoterapéutico bien articulado para ayudar a los pacientes altamente resistentes en un entorno psicoterapéutico de tiempo limitado.
Organizado de forma clara, y repleto de vívidos ejemplos de casos, Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) traza enfoques de tratamiento ISTDP para el paciente con niveles bajos, moderados y altos de resistencia, así como para aquellos con «alta resistencia con represión», o con «estructura de carácter frágil». Además, Abbass pone estos casos en el contexto de una metapsicología integral del inconsciente, enfatizando la importancia del trauma del apego en la etiología de la disfunción psíquica. Algo de esto es familiar para el estudiante casual de la STDP: La importancia del «Triángulo de la Persona» en el enfoque de la ISTDP sobre la contratransferencia y la transferencia, en la que el terapeuta se identifica personalmente como «transferencia», así como la centralidad del «Triángulo del Conflicto», que incluye la defensa inconsciente, los impulsos y sentimientos inconscientes y la ansiedad inconsciente. Pero otros aspectos son, quizás, desconocidos. En el modelo de Abbass (2015) es central, por ejemplo, la hipótesis de que la ansiedad inconsciente puede manifestarse a través de los músculos estriados (voluntarios) o de los músculos lisos (vasos sanguíneos, intestinos, vías respiratorias), o bien, en los pacientes más graves, mediante «alteraciones cognitivo-perceptuales y defensas primitivas» (p. 31).
Abbass (2015) destaca la importancia central de la «alianza terapéutica inconsciente» en la STDP, que presumiblemente contrarresta las interpretaciones de transferencia del terapeuta, a menudo abrasivas y socialmente discordantes, que comienzan desde los primeros momentos de la terapia. Como corresponde a un enfoque terapéutico que se ha movido unos cuantos pasos más allá de su primer carismático innovador, la ISTDP dispone ahora de un sutil vocabulario para describir las interacciones que se producen durante el curso del tratamiento: Lo que Abbass llama «susurros de la alianza», por ejemplo, «cuando la paciente ofrece declaraciones breves que reflejan una comprensión concisa de sus dificultades y obstáculos internos del tratamiento» (p. 35). Otro ejemplo: El «desbloqueo repetido del inconsciente» que se produce con los pacientes moderadamente resistentes, que «abren el acceso a la culpa, la pena y los sentimientos amorosos» (p. 121). Abbass clasifica sus casos utilizando metáforas de cuentos de hadas: El paciente como atrapado en un «sótano vigilado» (p. 101), un «castillo fortificado» (p. 133), o en un estado de terror, encarcelado en una «mazmorra» (p. 255). Además, en un apéndice abreviado, Abbass ofrece un breve resumen de los datos que apoyan la ISTDP, incluyendo series de casos, estudios controlados aleatorios y meta-análisis, que él interpreta como una muestra de la clara superioridad de la ISTDP, aunque un clínico con otras lealtades puede detectar una nota de entusiasmo terapéutico.
Llegar a través de la resistencia (Abbass, 2015) es, por tanto, una articulación clara y metódica de un enfoque terapéutico bien desarrollado que ha sido probado durante décadas en una amplia gama de poblaciones de pacientes y situaciones clínicas. Su exposición de las permutaciones del tratamiento es exhaustiva, y probablemente no es para el lector casual, que probablemente no leerá el libro de principio a fin. El libro es más para los creyentes que para los escépticos, ya que estos últimos se encontrarán con dudas sobre el vocabulario del tratamiento y más. En cuanto a la técnica, los iniciados en la ISTDP probablemente aprenderán más que los novatos, aunque la propia exhaustividad del libro impresionará a quienes no conozcan este enfoque de tratamiento. En mi opinión, hay una sutileza en la ISTDP que es algo difícil de captar a partir de los relatos periodísticos de la ISTDP, o, para el caso, del libro de Abbass. Como dijo mi colega, el Dr. Michael Laikin, que practica esta forma de terapia en la ciudad de Nueva York: «Si conduces por la Primera Avenida a buen ritmo, llegas a todos los semáforos en verde» (comunicación personal, 6 de noviembre de 2015). De forma análoga, con los pacientes del ISTDP, «ves cómo reaccionan y sigues adelante. Si están ansiosos, poniéndose a la defensiva, entonces vas más despacio» (Laikin, comunicación personal, 6 de noviembre de 2015). Por lo tanto, un terapeuta hábil de STDP evaluará con cada intervención cómo está reaccionando el paciente, si se está cerrando, y si debe frenar o seguir adelante. La aparente agresividad del terapeuta de la ISTDP se convierte así en una profunda empatía, evocando una alianza terapéutica poderosamente positiva. El libro de Abbass da por sentado que ya se sabe esto, y se centra más en lo que se debe hacer que en el porqué, o en cómo los pacientes experimentan el trabajo, o en cómo cambian. Definitivamente no es un manual de ISTDP, que creo que sigue siendo necesario.
Así que, cuando todo está dicho y hecho, ¿qué hacer con STDP o ISTDP varias décadas después de que el New York Times diera su imprimátur? Se trata de un enfoque psicoterapéutico fuertemente articulado, conducido con pasión y ahora basado en la evidencia, y se ha mantenido en pie cuando se ha comparado con otras terapias basadas en la evidencia. Parece requerir un mayor nivel de formación del terapeuta que otros enfoques basados en la evidencia, como la TCC (Terapia Cognitivo-Conductual) o la TPI (Terapia Interpersonal), lo que puede limitar su adopción a los entornos de atención secundaria y terciaria. Siguen existiendo interrogantes, como debe ser. Por ejemplo: ¿pueden incorporarse algunos componentes de la ISTDP a otros tratamientos, de forma similar a como pueden incorporarse las intervenciones de la TCC a la terapia de apoyo o psicodinámica? ¿Podría hacer «un toque de ISTDP» para algunos pacientes, o necesita hacer «todo ISTDP todo el tiempo»?
Algunas preguntas más: ¿Hay algo en los conceptos de Abbass de que el músculo esquelético y el músculo liso expresan ansiedad inconsciente? ¿Los pacientes «altamente resistentes», como quiera que se les defina, efectivamente obtienen mejores resultados con la ISTDP que con otros enfoques? ¿Qué pacientes y qué resistencias? (Si es así, sería ciertamente atractivo para los muchos pacientes que persisten en psicoterapias de muchos años sin un progreso apreciable). ¿Puede la formación de la ISTPD realizarse fuera de los limitados confines de los institutos dirigidos por los protegidos de Davanloo? ¿Puede generalizarse al mundo más amplio y ser probado por investigadores de psicoterapia con lealtades variadas, en lugar de, como suele ser el caso, por investigadores que también son promotores de ese tratamiento?
Cuando el polvo se asiente, ¿será la ISTDP una terapia de primera línea? O un tratamiento especializado para pacientes que no han respondido a otras terapias? O quizás, si alguna vez podemos predecir adecuadamente el resultado del tratamiento, ¿debería ser el tratamiento de primera línea para algunos subgrupos de pacientes? Sólo podemos esperar que el Dr. Abbass continúe su trabajo mientras el ISTDP sigue abriéndose camino en el mundo.