Encontrar la mejor dosis de clozapina para su paciente psicótico puede ser un reto porque cualquier dosis del fármaco produce niveles séricos de clozapina muy variables. Esta variabilidad interindividual refleja el complejo metabolismo de la clozapina.
La obtención de los niveles séricos le ayudará a determinar si su paciente sigue siendo psicótico debido a una dosis insuficiente o si su paciente asintomático puede recibir con seguridad una dosis menor para minimizar los efectos secundarios sin arriesgarse a una recaída psicótica. Seguir estas directrices le ayudará a utilizar los niveles del fármaco clozapina.
Obtención de los niveles de clozapina
Medir la clozapina como niveles de depresión en estado estacionario. Suelo extraerlos 12 horas después de la última dosis (por ejemplo, por la mañana después de la dosis nocturna) y varios días después del inicio del tratamiento.
Cuando se pide un nivel de clozapina, la mayoría de los laboratorios informan de 3 números: clozapina, norclozapina y su suma. La literatura aborda sólo el uso clínico de los niveles de clozapina e ignora el metabolito mucho menos activo, la norclozapina.
Interpretación de los niveles de clozapina
Aunque no existe una relación sencilla entre los niveles de clozapina, la eficacia terapéutica y la toxicidad, en un ensayo clínico aleatorizado de pacientes con esquizofrenia crónica1 se compararon 3 rangos no superpuestos y se encontró:
- el rango «medio» (200 a 300 ng/mL) es un buen objetivo inicial
- el rango bajo (50 a 150 ng/mL) no es tan eficaz como los niveles medios o altos
- se puede probar el rango alto (350 a 450 ng/mL) si la respuesta clínica es insuficiente, aunque el rango alto no fue más eficaz que el rango medio
- los niveles altos de recuperación (es decir, >1.000 ng/mL de niveles combinados de clozapina y norclozapina) no tienen ningún beneficio demostrado y aumentan el riesgo de convulsiones.
Estas directrices se basan en la dosificación bid o tid. Si su paciente recibe clozapina sólo por la noche, tenga en cuenta el mayor nivel matutino en comparación con la misma dosis administrada en un horario dividido.
Ajuste de la dosis de clozapina
Ahora que tiene un nivel preciso del fármaco, aproveche la farmacocinética lineal de la clozapina. Si se duplica la dosis, se duplica el nivel; si se reduce la dosis a la mitad, se reduce el nivel a la mitad.
Por ejemplo, considere el caso de un paciente con esquizofrenia que permanece psicótico a pesar de una dosis de clozapina de 200 mg bid (400 mg/d). Su nivel de clozapina es de 100 ng/mL (es decir, rango bajo) y su nivel de norclozapina es de 50 ng/mL. Este paciente necesitaría el doble de su dosis (800 mg/d) para alcanzar un nivel de clozapina en el extremo inferior del rango medio (200 ng/mL). Tenga en cuenta que el nivel de norclozapina se ignora para este cálculo.