Según las estimaciones, hasta el 75 por ciento de los pacientes con marcapasos necesitarán una resonancia magnética (RM) a lo largo de su vida. Sin embargo, como la industria sabe desde hace tiempo, las resonancias magnéticas pueden provocar una serie de reacciones adversas cuando se realizan en pacientes con un marcapasos. Aparte de la pérdida de la estimulación o la estimulación inadecuada, la RMN puede hacer que la corriente y el calor se desplacen hasta el músculo cardíaco, provocando daños locales o arritmias potencialmente mortales.
Tradicionalmente, cuando se enfrentaban a un paciente con marcapasos que necesitaba una RMN, los médicos y los profesionales de la imagen médica recurrían a diferentes pruebas de diagnóstico o tenían que tomar una decisión difícil sobre si los beneficios de la RMN superaban realmente el riesgo.
Hoy en día, el mercado está cambiando y los pacientes disponen de nuevas opciones de dispositivos que están mejorando significativamente la relación entre los marcapasos y la imagen médica.
Decisiones difíciles
Para los profesionales sanitarios, la imposibilidad de realizar una resonancia magnética a las numerosas personas que llevan marcapasos en Estados Unidos puede causar complicaciones. Los diagnósticos o las decisiones de tratamiento tienen que tomarse basándose en métodos de imagen alternativos, y a veces hay que asumir el riesgo de una resonancia magnética.
Cuando se presenta por primera vez un paciente con marcapasos que necesita una resonancia magnética, como profesionales nos preguntamos qué pruebas alternativas pueden realizarse. A menudo se trata de una tomografía computarizada (TC); la ausencia de campos magnéticos no tiene efectos adversos sobre el marcapasos o el músculo cardíaco. Sin embargo, en el caso de los accidentes cerebrovasculares, los pacientes ortopédicos u otros con afecciones de los tejidos blandos, la resonancia magnética suele ser la mejor prueba diagnóstica.
En estos casos, nos encontramos con varias opciones. La primera, y más común, es renunciar a la RMN. Se calcula que cada año unos 200.000 pacientes en Estados Unidos tienen que renunciar a las RMN porque tienen marcapasos.
Si se determina que los beneficios de realizar una RMN superan los riesgos, el paciente y el médico pueden optar por seguir adelante con la RMN. En este caso, tanto el paciente con marcapasos como el profesional de la imagen reconocen y aceptan el riesgo potencial, y la RMN se realiza con un cardiólogo y un carro de paradas presentes.
Otra opción a considerar es la extracción quirúrgica del sistema de marcapasos, con los riesgos que conlleva. Sin embargo, es comprensible que muchos hospitales y profesionales de la imagen no deseen asumir estos riesgos.
Las IRM pueden provocar calor, energía estática y energía de radiofrecuencia, lo que puede dar lugar a una serie de reacciones adversas, como se ha mencionado anteriormente. En el caso del marcapasos, las reacciones incluyen daños en el generador, de modo que deja de funcionar correctamente o deja de hacerlo por completo. Y, para el paciente, el calor y la corriente que se desplazan hasta el músculo cardíaco pueden causar daños importantes.
El marcapasos de próxima generación ofrece una opción
Hay un nuevo sistema de marcapasos en el mercado que puede cambiar por completo la relación tradicional entre estos dispositivos y las resonancias magnéticas; de hecho, el reto de encontrar métodos de diagnóstico alternativos y el riesgo de realizar la resonancia magnética pueden quedar obsoletos en unos años.
Este nuevo dispositivo -aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) a principios de este año- es el sistema de estimulación Revo MRI SureScan. Fue diseñado específicamente por el fabricante del dispositivo para la seguridad de la resonancia magnética y consiste en el generador de impulsos Revo MRI SureScan de Medtronic implantado con dos cables CapSureFix MRI SureScan.
El sistema presenta varias modificaciones sobre un marcapasos tradicional para eliminar los riesgos que normalmente vemos con un marcapasos tradicional y la resonancia magnética. Medtronic protegió los componentes más importantes del calentamiento modificando el generador del marcapasos y los cables, añadiendo un blindaje adicional y colocando menos filamentos de electrodos, pero más gruesos, en los cables.
Como resultado de estas modificaciones, el Revo MRI SureScan contiene varias características de seguridad, incluyendo el Modo SureScan. Cuando se activa antes de una RMN, el modo SureScan garantiza la seguridad del paciente en un entorno de RMN. El paciente puede ser escaneado de forma segura, mientras el dispositivo sigue proporcionando la estimulación adecuada.
Actualmente, es el único marcapasos condicionado por la RM aprobado por la FDA.
Éxito de primera mano
Recientemente, el MemorialCare Heart and Vascular Institute (MHVI) de Long Beach Memorial en Long Beach, California -uno de los centros más completos del estado para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de enfermedades cardíacas- implantó con éxito este nuevo dispositivo en un paciente varón. Al tratarse de una fibrilación auricular intermitente, una frecuencia cardíaca lenta e irregularidades en la médula espinal, el equipo asistencial determinó que era imprescindible tratar primero el ritmo cardíaco del paciente e implantar un marcapasos.
El paciente y el equipo asistencial eligieron el sistema de marcapasos Revo MRI SureScan, que permitía tratar la arritmia más acuciante y, al mismo tiempo, conservar la capacidad de examinar las irregularidades de la médula espinal a través de una resonancia magnética en el futuro.
Hasta la fecha, el paciente no ha experimentado complicaciones con la cirugía o el dispositivo, y el MHVI ha implantado desde entonces el dispositivo en varios pacientes sin complicaciones. De hecho, se ha iniciado un ensayo clínico desde el lanzamiento del dispositivo para supervisar su rendimiento continuo.
El futuro de la imagen
Aunque todavía no se utiliza de forma generalizada, es probable que este tipo de dispositivo se convierta en un estándar en varios años. En cuanto a otros avances en el campo de la imagen, cabe esperar que los desfibriladores sigan su ejemplo en un futuro próximo, el otro dispositivo cardíaco principal que plantea riesgos de IRM. Sin embargo, con circuitos más complejos y componentes más grandes que le permiten no sólo marcar el ritmo, sino también cargar energía y administrar una descarga, modificar el desfibrilador será mucho más difícil de lo que fue con un marcapasos.
En algún momento, sin embargo, será el estándar de atención tener dispositivos condicionados por la RM en todos los pacientes, ya sea un marcapasos o un desfibrilador. Después de todo, en 2007 se realizaron aproximadamente 30 millones de exploraciones de RM en los Estados Unidos y su uso sigue creciendo.
A medida que los fabricantes de dispositivos sigan sacando al mercado este tipo de opciones, MHVI continuará liderando la industria al estar entre los primeros en implantar, utilizar y proporcionar comentarios sobre estos dispositivos de vanguardia.
Nota del editor: Serge Tobias, M.D., es director médico de electrofisiología en el MemorialCare Heart and Vascular Institute de Long Beach Memorial, Long Beach, California.
1. Kalin R y Stanton MS. «Cuestiones clínicas actuales para la exploración por RM de pacientes con marcapasos y desfibriladores». PACE, 2005, 28:326-328.
2. Cálculos de Medtronic citados en Rod Gimbel y Ted McKenna, «Safety of Implantable Pacemakers and Cardioverter Defibrillators in the Magnetic Resonance Imaging Environment», Business Briefing: Long-Term Healthcare 2005 (2005) disponible en www.touchbriefings.com.
3. IMV, «Benchmark Report: MRI 2007», IMV Medical Information Division.
Des Plaines, Ill., 2008.