Trastornos gastrointestinales asociados a los eosinófilos
Los trastornos gastrointestinales asociados a los eosinófilos (EGIDs) son una colección clínicamente diversa de enfermedades que comparten una acumulación inapropiada de eosinófilos dentro del tracto gastrointestinal (GI) como característica común. Aproximadamente el 25-50% de los pacientes con EGIDs también tienen evidencia de eosinofilia en la sangre. La esofagitis eosinofílica (EoE) es la más común de las EGID. La EoE es un trastorno alérgico emergente, y la frecuencia con la que se ha diagnosticado está claramente en aumento. Este aumento parece ser en gran medida el resultado de un mayor reconocimiento, manifestado principalmente por el mayor empleo de la endoscopia y la biopsia, necesarias para el diagnóstico de la enfermedad.
Las observaciones clínicas han sugerido que la patogénesis de la EoE puede ser el resultado de una respuesta alérgica a alimentos o aeroalérgenos. Los niños y adultos con EoE suelen tener pruebas cutáneas y de parche positivas a los alimentos, además de pruebas de punción cutánea (SPT) positivas a los aeroalérgenos. Los pacientes con EoE suelen desarrollar también otros trastornos atópicos. Los últimos avances sugieren que la linfopoyetina del estroma tímico (TSLP) puede desempeñar un papel fundamental en el desarrollo de la EoE, ya que el principal locus de susceptibilidad en todo el genoma se asigna al gen que codifica la TSLP. Aunque se desconoce el mecanismo exacto, la TSLP promueve las respuestas Th2 mediante el aumento de la presentación de antígenos por parte de las células dendríticas. Es posible que, en los pacientes con EoE, los polimorfismos de un solo nucleótido en TSLP puedan conducir a un aumento de la presentación de antígenos. Esto explicaría, en parte, la naturaleza altamente atópica de muchos de estos pacientes y la asociación de la EoE con los alimentos y los aeroalérgenos.
Una variedad de otras citoquinas relacionadas con Th2 y quimiocinas alérgicas han sido implicadas en el desarrollo de la EoE. En concreto, el gen que codifica para la quimiocina eotaxina-3 es el gen más regulado en el esófago de los pacientes con EoE. Los niveles de transcripción del ARNm de la eotaxina-3 son mayores en el esófago de los pacientes con EoE que en los que padecen la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o en los individuos normales de control. Además, el nivel de eotaxina-3 se correlaciona con los niveles de eosinófilos.
El proceso inflamatorio asociado a la EoE conduce a varios cambios histológicos que pueden observarse en el esófago. Los hallazgos de hiperplasia de la capa basal, fibrosis de la lámina propia, estratificación superficial y microabscesos eosinófilos son comunes en los pacientes con EoE. Es importante destacar que todos estos hallazgos parecen ser reversibles con un tratamiento adecuado.
Los síntomas clínicos típicos de presentación de la EoE varían con la edad (Recuadro 19.3) e incluyen disfagia, impactaciones alimentarias, ardor de estómago, dolor torácico, vómitos, dolor abdominal y retraso en el crecimiento. El diagnóstico de la EoE puede ser muy difícil de distinguir de la ERGE basándose en los síntomas clínicos. Por el contrario, los pacientes también pueden tener un número elevado de eosinófilos en el esófago y ser asintomáticos. Debido a la amplia gama de síntomas que presenta, no es infrecuente que los pacientes estén sintomáticos durante varios años antes de que se haga el diagnóstico de EoE. Sin embargo, los pacientes que presentan síntomas compatibles con la ERGE, pero que no responden al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP), deben someterse a una esofagogastroduodenoscopia (EGD) con biopsia para descartar la posibilidad de una EE. Esto es especialmente cierto si el paciente es varón o tiene antecedentes de enfermedad atópica: El 75% de los pacientes con EoE son varones, y hasta dos tercios tendrán rinitis alérgica. Es importante tener en cuenta que entre los pacientes con EoE el esófago puede parecer groseramente normal en la endoscopia y que la biopsia esofágica es fundamental para el diagnóstico preciso de la EoE. La presencia de disfagia severa e impactación de alimentos también debería aumentar la sospecha de EoE. No es infrecuente que los pacientes con EoE, en particular los adolescentes varones, presenten un inicio repentino de impactación alimentaria. Curiosamente, la impactación alimentaria puede producirse en presencia o ausencia de estenosis esofágica.
Para promover la identificación y el diagnóstico preciso de la EoE, en 2007 se elaboraron unas directrices diagnósticas de consenso basadas en la opinión de expertos y en una revisión de la literatura disponible (Recuadro 19.4). De acuerdo con estas directrices, el diagnóstico de la EoE requiere ≥15 eosinófilos/400× campo de alta potencia en la biopsia esofágica en asociación con síntomas GI y en ausencia de ERGE. Desde el punto de vista clínico, la contribución de la ERGE puede excluirse si los niveles de eosinófilos permanecen elevados tras un ensayo de 6-8 semanas de tratamiento con IBP o si el paciente tiene una sonda de pH negativa.
Existen varios enfoques terapéuticos eficaces para los pacientes con EE. En general, las estrategias de tratamiento implican la ingestión de corticosteroides o la intervención dietética. Aunque no se dispone de ensayos de eficacia comparativa, las dietas de eliminación parecen ser el tratamiento más eficaz. Varios ensayos clínicos no controlados han demostrado altas tasas de éxito en el tratamiento de la EoE con una dieta elemental. Sin embargo, mientras que la dieta elemental suele ser tolerada por los bebés y los niños pequeños, suele ser bastante difícil para los niños y los adultos. Afortunadamente, existen otras opciones de tratamiento para los pacientes con EoE. Después de iniciar el tratamiento con la eliminación de la dieta o los corticosteroides ingeridos, se realiza un seguimiento de los pacientes durante 3 meses y luego se les vuelve a realizar una biopsia para determinar si ha habido una mejora o una resolución de su inflamación esofágica.
Para los pacientes en los que la terapia dietética no tiene éxito o no se desea, el tratamiento con budesonida ingerida y fluticasona ingerida puede tener éxito. La budesonida se ha estudiado en dosis de 1 mg una vez al día para los que miden menos de 1,5 m y de 2 mg una vez al día para los que miden más. Los pequeños ensayos clínicos sugieren una eficacia del 80-85%. En el caso de la fluticasona, se suele prescribir el inhalador de 220 µg, y se aconseja a los pacientes que hagan dos inhalaciones dos veces al día. Se ha investigado el uso de mepolizumab para el tratamiento de la EoE. Estos estudios han demostrado una reducción sustancial del número de eosinófilos en el esófago de los pacientes tratados con mepolizumab; sin embargo, sólo un pequeño porcentaje de pacientes logra la resolución completa de su EoE. Se están llevando a cabo ensayos clínicos de fase I para evaluar la seguridad y la eficacia del tratamiento con anti-IL-13 en el tratamiento de la EoE.
Es importante destacar que los trastornos eosinofílicos del tracto gastrointestinal no se limitan al esófago. Los niveles de eosinófilos pueden elevarse en cualquier segmento del tracto gastrointestinal y pueden aumentar en cualquier capa de la pared del tracto gastrointestinal. Las EGID pueden presentarse con dolor abdominal, vómitos, diarrea, pérdida de peso o hinchazón. La literatura original relativa a las EGID distintas de la EoE sugiere que estos trastornos comienzan a manifestarse durante la tercera o cuarta década de vida. Sin embargo, en la actualidad se reconoce que los EGID también se producen durante la infancia. El diagnóstico depende de la identificación de un número elevado de eosinófilos en la biopsia. No se han desarrollado criterios diagnósticos firmes para las EGID distintas de la EoE. Sin embargo, se ha informado del número normal de eosinófilos en el tracto gastrointestinal de niños sin enfermedad gastrointestinal aparente y sirve de comparación (Tabla 19.1).