Kakkosvaihe: kudoksen käsittely
Kun luovuttaja on käynyt läpi seulontaprosessin, allosiirteen standardoidun kudoskäsittelyn varmistamiseksi suoritetaan useita vaiheita. Kaikki kudokset käsitellään ”aseptisella” tekniikalla, joka sisältää tavanomaiset leikkaussalitekniikat. Kun kudoksia saadaan luovuttajalta, termi ”harvest” on kunnioittavasti korvattu termillä ”recovery”. Kudosten talteenotolle on asetettu aikarajat. Asetetaan 24 tunnin aikaväli, jonka aikana kehon kudokset on otettava talteen AATB:n standardien mukaisesti.
Talteenotto tapahtuu useimmiten leikkaussalissa tai nimetyssä talteenottokeskuksessa. Toisinaan se voidaan tehdä ruumishuoneella. Teknikoiden ryhmä avustaa tässä kirurgisessa toimenpiteessä. Leikkaussalitekniikat, mukaan lukien luovuttajan valmistelu ja verhoilu, ovat samanlaisia kuin tavanomaisissa leikkausprotokollissa. Steriiliä tekniikkaa käytetään verhojen, kaavujen, käsineiden ja steriilien instrumenttien kanssa. Jokainen kudos hankitaan, viljellään, kääritään, merkitään, sinetöidään ja lähetetään tarkoitukseen varatuissa säiliöissä pakkaslämpötilassa. Suurin osa näistä kudoksista otetaan talteen tällä aseptisella kudosten talteenottotekniikalla. Kontaminaatiota voi tapahtua tämän prosessin aikana tai siirron aikana säiliöihin ennen kudospankkiin saapumista. Tätä aseptista tekniikkaa ei pitäisi pitää steriilinä prosessina. Kontaminaation on dokumentoitu tulevan luovuttajan ruoansulatuskanavasta tai hengitysteistä (agonaalinen kontaminaatio).10,12 Viimeaikaiset taudinpurkaukset ovat dokumentoineet tämän kontaminaation kuoleman jälkeen ruoansulatuskanavan hajoamisen yhteydessä sekä talteenoton asystolesta myöhäisempinä ajankohtina kudospankkistandardien ulkopuolella.23
Kudospankit tutkivat vastaanotettujen kudosten kudospinnan ja kudosnesteen mukana tulevan kudosliuoksen bioburden. Bioburden määritellään kontaminoituneiden organismien määräksi, joka löytyy tietystä materiaalimäärästä ennen sterilointimenettelyn läpikäymistä. Allograft-kudoksessa on monimutkainen fyysinen pinta, jossa on halkeamia ja halkeamia, mikä vaikeuttaa kaikkien mahdollisten patogeenien poistamista. Pintapyyhkäisyviljelmien herkkyys on dokumentoitu vain 70-92 prosentiksi.26 Yhdysvaltain farmakopeaalinen yleissopimus18 , joka on lääketeollisuuden standardi steriliteettitestejä ja muita laadunvalvontamenettelyjä varten, on todennut, että pyyhkäisyviljelmiä ei pitäisi käyttää lopullisena todisteena sterilisaatiosta. Viljelyjä olisi käytettävä aiemmin validoitujen sterilointiprosessien seurantaan. Jotkin kudospankit hylkäävät kudoksia, jos niissä on suuri määrä biologista rasitusta, kun ne ottavat kudoksen alun perin vastaan.
Kudospankit pyrkivät kudoksia käsitellessään puhdistamaan ja steriloimaan kudokset elinsiirtoja varten. Sterilointi määritellään prosessiksi, joka tappaa kaikki elämänmuodot, erityisesti mikro-organismit. Steriliteetti on ilmaistu matemaattisena riskitodennäköisyytenä. FDA on vahvistanut steriliteettivakuutustason (SAL) 10-3 riittäväksi implantoitaville lääketieteellisille biologisille laitteille. Tämä tarkoittaa, että on 1:1000 mahdollisuus (todennäköisyys), että elävä, elinkelpoinen mikrobi voi esiintyä implantoitavassa laitteessa tai sen päällä. FDA/Center for Biologics Evaluation in Research (CBER) luokittelee tavanomaiset tuki- ja liikuntaelinten allotransplantaatit rutiininomaisesti HCT/P:ksi. Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI)4 toteaa, että SAL-arvo 10-6 on asianmukainen lääketieteellisille laitteille. Tällä hetkellä AATB vaatii standardiksi 10-6:n SAL-arvoa, joka poikkeaa FDA:n standardista.3
Yhdysvaltojen suurimmat kudospankit käyttävät tällä hetkellä erilaisia sterilointi- ja validoituja käsittelytekniikoita. Uusia käsittelytekniikoita kehitetään edelleen kudosturvallisuuden parantamiseksi. Useimmat sterilointiprosessit perustuvat sellaisten kudosten käsittelyyn, jotka on ”terästetty” erilaisilla patogeeneillä, tai kudokset upotetaan tai kastetaan nesteisiin, jotka sisältävät kiinnostavia patogeenejä. Biologisesti tämä ei ole sama asia kuin kudos, joka on ”systeemisesti” infektoitunut. Näiden testaustekniikoiden pätevyys vaatii lisätutkimuksia.
FDA on kudospankkialaa valvova elin, mutta se ei nimenomaisesti määrittele, mikä sterilointikäsittelytekniikka on paras tai mitä tulisi käyttää. Tuoreissa GTP:tä koskevissa säännöissä FDA edellyttää, että kaikki kudospankit, jotka antavat merkintöjensä yhteydessä kirjallisen lausunnon allograftin steriiliydestä, joutuvat FDA:n yllätystarkastuksiin ja tarkastuksiin.19,22 Kullakin kudospankilla on oltava validoidut tiedot steriliteettiä koskevista lausunnoistaan yksittäisen kudoskäsittelymenetelmänsä mukaan. Useimmat kudospankit käyttävät omaa kaavaa, joka koostuu erilaisista biologisista pesuaineista, alkoholista, antibiooteista ja vetyperoksidista.
Taulukossa 9-1 on lueteltu esimerkkejä muutamasta tärkeimmästä kudospankkiprosessista, mukaan lukien kaavat, kuten Lifenetin Allowash XG, jossa käytetään pesutekniikkaa ja intensiivisiä dekontaminointivaiheita alkoholin, antibioottien ja vetyperoksidin avulla. Regeneration Technologies, Inc:n BioCleanse-kudosprosessi. (RTI), käyttää tyhjiöpaineista matalalämpötilaista automatisoitua prosessia, jossa käytetään vetyperoksidia ja alkoholia. Musculoskeletal Transplantation Foundation (MTF) käyttää allograft-kudospuhdistusprosessia (ATP), ei-konista pesuainetta, vetyperoksidia ja alkoholia sekä antibioottikoktailia. Tissue Bank International (TBI) käyttää TranZgraftia, omaa sterilointiprosessia, jota käytetään alhaisessa lämpötilassa. Allosource käyttää desinfiointiprosessina Validated Sterilizer -järjestelmää. Nämä kudospankit ovat validoineet omat sterilointiprosessinsa SAL-tasolle 10-6
Minkä tahansa kudoskäsittelymenetelmän pitäisi olla tehokas virusten inaktivoimiseksi ja bakteerien tappamiseksi. Sen tulisi tunkeutua tehokkaasti kudokseen ja poistua kudoksesta turvallisesti säilyttäen kudoksen mekaaniset ja biologiset ominaisuudet.
Mikään todistettu tekniikka ei ole tehokkaampi ihmiskäyttöön tarkoitetun allograft-kudoksen käsittelyssä tai steriloinnissa. Tarvitaan pitkäaikaisia tutkimuksia eri käsittelytekniikoiden arvioimiseksi ajan mittaan. Kaikkia pehmytkudos- ja tuki- ja liikuntaelimistön allografteja ei voida steriloida turvallisesti. Nivelrustoallograftien kondrosyytit voivat vahingoittua korjaamattomasti eri käsittelytekniikoilla.
Gammasäteily on erittäin tehokas sterilointiaine, joka tuottaa vapaita radikaaleja, jotka voivat vaikuttaa haitallisesti kollageenin rakenteeseen. Suurempien säteilyannosten on dokumentoitu olevan haitallisia kudokselle, ja tällä hetkellä kudospankit käyttävät yleisesti matala-annoksista säteilyä pintakontaminaatioiden poistamiseen.6,9
Muutamat kudospankit käyttävät kylmäkuivausmenetelmää (lyofilisointi). Tämän ansiosta allograft-kudos voidaan säilyttää huoneenlämmössä suljetussa pakkauksessa. Tässä lypofilointiprosessissa kudos jäädytetään ja sen vesipitoisuus vähenee alle 6 %:iin sen alkuperäisestä painosta. Tämä tapahtuu sublimaatioksi kutsutun primaarikuivausprosessin avulla, jota seuraa desorptioksi kutsuttu sekundaarikuivausprosessi. Tämä vesipitoisuuden vähentäminen ei tue kudoksen biologista toimintaa tai kemiallisia reaktioita. Yleisesti ottaen kylmäkuivattuja allografteja ei käytetä yleisesti urheilulääketieteellisissä sovelluksissa Yhdysvalloissa. Niitä käytetään laajalti muihin kuin ortopedisiin rekonstruktiotoimenpiteisiin neurokirurgian ja urologian aloilla.